Herzklappenersatz und Schwangerschaft

Wenn man in den Beipackzettel von Marcumar©, Falithrom© oder Coumadin© schaut, dann steht unter Gegenanzeigen „Schwangerschaft ist absolut kontraindiziert“, d. h. dass eine Schwangerschaft sich unter der Einnahme von Gerinnungshemmern verbietet.
Ein Teenager in jungen Jahren hat einen künstlichen Herzklappenersatz erhalten. Später dann der Wunsch, eine Familie zu gründen. Eine Frau, Mitte 20, soll einen Herzklappenersatz erhalten. Es besteht Kinderwunsch. Was ist zu raten? Eine Frau, Ende 20, hat einen künstlichen Herzklappenersatz und ist schwanger geworden.
Für den behandelnden Kardiologen, aber auch für den Frauenarzt, sind dies schwierige Fragen, die nur in enger ärztlicher Zusammenarbeit gelöst werden können.

Offen über Risiken sprechen
Besteht ein mechanischer Herzklappenersatz und es wird der Wunsch geäu_ert, schwanger zu werden, sollte die weitere Vorgehensweise intensiv mit der Patientin besprochen werden, wobei alle Risiken für Mutter und Kind offen darzulegen sind. Es gibt erarbeitete wissenschaftliche Leitlinien, nach denen sich die behandelnden Ärzte richten sollten. Aber es gibt mittlerweile auch Erkenntnisse aufgrund internationaler Studien, die von den Leitlinien abweichen. Auch hierüber sollte mit der zukünftigen Mutter gesprochen werden.

Die drei Vorgehensweisen nach mechanischem Herzklappenersatz:
1. Mit Eintritt der Schwangerschaft wird im ersten Schwangerschaftsdrittel unfraktioniertes Heparin (UFH) gespritzt.
Dieses ist jedoch nur subcutan (flach unter die Haut) zu verabreichen. Denn jedes Legen einer Braunüle (i.v.) ist eine Eintrittspforte für eine Endokarditis! Daher wäre in diesem Fall eine Endokarditisprophylaxe unumgänglich. Während der Schwangerschaft sollte dieses jedoch vermieden werden; zum Schutz des Fötus.

  • Leider hat das unfraktionierte Heparin gravierende Nachteile bei nicht engmaschiger PTT-Kontrolle. Denn: Es können thrombembolische Komplikationen auftreten, es kann zu einer Heparin-induzierten Osteoporose kommen und es kann eine Thrombopenie (verminderte Zahl der Thrombozyten mit der Folge von Hämatomen oder Schleimhautblutungen) auftreten.
  • Was zu beachten ist: Niedermolekulares Heparin ist plazentagängig. Im Falle nicht richtig verabreichter Dosen können Einblutungen und Kompressionsblutungen, auch beim ungeborenen Kind, auftreten. Zudem besteht eine spontane Abortrate bis hin zu 24 %.
  • Niedermolekulares Heparin ist für Patienten mit Herzklappenersatz bisher nicht zugelassen. Der Grund: Es gibt bis heute keine internationale wissenschaftliche randomisierte Arbeit, in der geprüft wurde, ob niedermolekulares Heparin für Herzklappen-Patienten anzuwenden ist.
  • Mit Beginn des zweiten Schwangerschaftsdrittels werden wieder Gerinnungshemmer (Marcumar©) eingenommen. Es empfiehlt sich ein INR-Selbstmanagement bei zugelassenem Low-Dose-Bereich.
  • Zwei Wochen vor der Niederkunft wird wieder unfraktioniertes Heparin gespritzt. (Es kann ein Kaiserschnitt notwendig werden.)

2. Es wird während der gesamten Schwangerschaft unfraktioniertes Heparin gespritzt. Dieses ist aber eher abzulehnen.
Auch bei dieser langfristigen Behandlung muss man mit einer spontanen Abortrate von 24 % rechnen. Thrombembolische Ereignisse sowie Totgeburten können ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.

3. Bei einer geplanten Schwangerschaft nach mechanischem Herzklappenersatz könnte auf Warfarin umgestellt werden. Unmittelbar mit dem Eintritt der Schwangerschaft (üblicher Schwangerschaftsnachweis) wird Warfarin abgesetzt und mit Heparin subcutan begonnen. Infolge der kurzen Halbwertzeit von Warfarin (3 bis 5 Tage) ist das Risiko einer Teratogenität (Fehlbildungen) weiter reduziert im Vergleich zu Marcumar© mit einer Halbwertzeit von 7 bis 14 Tagen. Heparin subcutan wie oben erwähnt, wird PTT-gesteuert bis zum Ende des ersten Schwangerschaftsdrittels gegeben. Danach weiter verfahren wie unter Punkt 1 beschrieben.

  • Der Nachteil einer ununterbrochenen Gerinnungshemmung geht mit einer möglichen Embryopathie einher. Diese Ergebnisse basieren auf Studien ohne INR-Selbstmanagement, mit eingeschränkter Therapiequalität der laufenden Antikoagulation.
  • Unter einer Embryopathie versteht man vorgeburtliche Erkrankungen, die in diesem Fall aufgrund des Gerinnungshemmers auftreten können, wie z. B. Entwicklungsstörungen des Embryos, verzögerte geistige Entwicklung, aber auch mögliche Defekte des zentralen Nervensystems (ZNS). Das ZNS kann aufgrund auftretender intrazerebraler Blutungen geschädigt werden, deren Auslöser fast immer eine überdosierte Behandlung mit Gerinnungshemmern ist.
  • Einige Mütter mit künstlicher Herzklappe unter INR-Selbstmanagement im Low-Dose-Bereich haben sich häufig erst im vierten Schwangerschaftsmonat bei uns gemeldet. Sie alle (12 Mütter) haben problemlos ihre Schwangerschaft ausgetragen. (Dieses entspricht den bisherigen Erfahrungen des Autors Vitale et al.)
    Gefährlich ist die große INR-Wert-Schwankungsbreite
    Wenn die Schwangere z. B. einen INR von 2,5 hat, dann hat das ungeborene Kind in seinem Kreislauf einen deutlich höheren INR-Wert infolge der reduzierten Leberleistung. Besteht zusätzlich eine große Schwankungsbreite im INR-Bereich, so ist das Blutungsrisiko insbesondere im Föten deutlich erhöht.
  • Während der gesamten Schwangerschaft besteht die Möglichkeit einer Fehl- oder Totgeburt.
    Vor der Wahl: Biologische oder mechanische Herzklappen
    Junge Frauen, die eine Familie gründen wollen und vor der Wahl einer mechanischen oder biologischen Herzklappe stehen, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie im Falle der biologischen Herzklappe eine hohe Reoperationswahrscheinlichkeit zu erwarten haben mit dem entsprechend erhöhten perioperativen Risiko.
    Biologische Herzklappen haben eine durchschnittliche Lebensdauer von bis zu 15 Jahren. Sie verkalken im Laufe der Zeit.
    Während einer Schwangerschaft setzt dieser Verkalkungsprozess beschleunigt ein. Und bereits nach 10 Jahren müssen 60 % – 80 % der biologischen Herzklappen bei ehemals Schwangeren ausgetauscht werden.
  • Es gibt auch Belege dafür, dass bereits während einer Schwangerschaft die biologische Herzklappe gegen eine neue Herzklappe ausgetauscht werden musste. Dieser Fall kann auch kurz nach der Schwangerschaft eintreten.
  • Heutzutage sind Patientinnen immer häufiger bereit, den mechanischen Herzklappenersatz zu wählen.

Gute Gründe für eine dauerhafte Antikoagulation während der Schwangerschaft
Bisher haben wir uns aufgrund der vorliegenden Empfehlungen auf eine Therapie eingelassen, die für die Schwangeren keine allzu große Therapiequalität darstellt. Die Risiken wie thrombembolische Ereignisse während der Schwangerschaft, die Fetopathie, die Spontanaborte oder die Totgeburten bedeuten für Herzklappen-Patientinnen und deren Partner eine äußerst große Belastung.
Hinzu kommt aus medizinischer Sicht, dass jede Umstellung von z. B. Marcumar© auf Heparin während der Schwangerschaft einen schwerwiegenden Eingriff in die Gerinnungsqualität bedeutet und damit eine zusätzliche Gefährdung der Patientin.

  • Ziel sollte es sein, eine Behandlung anzubieten, die mit hoher Qualität und geringen Risiken einhergeht. Vermutlich wird diese Behandlung in einer niedrig dosierten Behandlung mit Gerinnungshemmern und in Verbindung mit dem INR-Selbstmanagement zu sehen sein.
  • Hier könnte sich eine niedrig dosierte dauerhafte Gerinnungshemmung – ohne INR-Schwankungen – während der gesamten Schwangerschaft anbieten, verbunden mit INR-Gerinnungs-Selbstmanagement. In einzelnen Fällen ist dieses bereits belegt worden (Vitale et al.). Weitere Studien müssen jedoch diese Ergebnisse noch untermauern.
  • Eine generelle Empfehlung hierzu können wir z. Zt. noch nicht aussprechen.
  • Wichtig ist in jedem Fall die enge Zusammenarbeit zwischen dem Frauenarzt und dem behandelnden Kardiologen.


Dr. med. Heinrich Körtke† (Herzzentrum NRW, Georgstr. 11,  32545 Bad Oeynhausen)     (Jan. 2006)