Von Anbeginn bis heutzutage

Die gerinnungshemmende Behandlung hat in der Verhütung von Thromboembolien einen festen Stellenwert und ist einer der wichtigsten Behandlungsmaßnahmen. Weltweit nehmen etwa 7 Millionen Menschen wegen unterschiedlicher Erkrankungen einen Gerinnungshemmer ein. Dazu gehören Patienten mit Kunstklappenersatz, Vorhofflimmern, Herzschwäche, erhöhtem Lungendruck, Gerinnungsstörungen, Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Aus vielen Untersuchungen geht eindeutig hervor, dass sowohl die Güte als auch die Komplikationen einer gerinnungshemmenden Behandlung von der Qualität und der Engmaschigkeit der Gerinnungskontrollen abhängig sind. Eine optimale Gerinnungshemmung verbessert bei Patienten mit Gerinnungshemmern Prognose, Lebensqualität und Komplikationsrate.

Die Gerinnungshemmung mit Vitamin-K-Antagonisten ist ein eindrucksvolles Beispiel für die Anfälligkeit einer Therapie gegenüber vielfältigen Einflüssen: Faktoren, die zu einer relativen Unter- bzw. Überdosierung führen können sind: wechselnde Aufnahme über den Darm,  Wechselwirkungen mit anderen Medikamente, Lebensstil, Klima, Zeitumstellungen, Stress etc.

Sozial belastet durch Arztbesuche

Es waren jüngere Patienten, die immer wieder darauf hinwiesen, wie sehr sie psychisch belastet sind, durch die Aussicht auf lebenslange, relativ engmaschige Venenpunktionen und durch die Erfahrung schwankender Quickwerte trotz guter Mitarbeit. Über- und Unterdosierungen werden bei den üblichen Gerinnungskontrollen in 4 bis 6 Wochen spät erkannt. Schwankungen der Gerinnungswerte sind an Wochenenden, Feiertagen, auf beruflichen Reisen, im Urlaub kaum zu kontrollieren und zu korrigieren. Am Arbeitsplatz sind Betroffene durch die erforderlichen Kontrollen sozial belastet.

2. Mai 1986

Auf die Möglichkeit der Quick-Wert-Selbstbestimmung hatte uns anlässlich eines Arzt-Patienten-Seminars „Leben mit der neuen Herzklappe“ am 2. Mai 1986 in der Herz-Kreislauf-Klinik Bad Berleburg mit 400 Patienten eine junge Patientin mit Herzklappenersatz hingewiesen.

Daraufhin wurden zunächst jüngere, dann zunehmend auch ältere Patienten überwiegend nach Herzklappernersatz in der Quick-Wert-Selbstbestimmung geschult.  Das war 1986. Geschult wurde bereits in Kleingruppen mit maximal 8 Patienten. Die Schulung erfolgte in vier Gruppensitzungen zu eineinhalb Stunden. Ein patientenfreundliches leicht zu bedienendes Gerät stand damals nicht zu Verfügung. Das einzige zur Verfügung stehende und einigermaßen handliche Gerät mit 4 Messplätzen war der KC 1A.

Von 1986-1988 haben wir an der Herz-Kreislauf-Klinik Bad Berleburg in Deutschland die ersten 146 Patienten in der Quickwert-Selbstbestimmung  mit dem Koagulometer KC 1 geschult.

80% aller Quick-Werte im Zielbereich

In meiner Dissertation (1990) habe ich diese Patienten nachuntersucht und bin in meiner Zusammenfassung zu folgendem Ergebnis gekommen: Den meisten geschulten Patienten gelingt es rasch eine suffiziente Antikoagulation zu erzielen und das Marcumar adäquat zu dosieren. 65 Patienten bestimmten im Durchschnitt ihren Quickwert seit 14.6 ± 7.1 Monate selbst. Nahezu 80% aller selbst bestimmten Quick-Werte lagen im therapeutischen Bereich (10-20%, Hepato-Quick). Der Durchschnittswert aller selbst bestimmter Quick-Werte betrug 16.5 ± 7.3% (INR 2,9). Die Quick-Wert-Selbstbestimmer bevorzugten dabei engmaschigere meist wöchentliche Selbstkontrollen (8.4 Tage). In den 534 Patientenmonaten bei der Quickwert-Selbstbestimmung wurden weder schwere Blutungen noch thromboembolische Komplikationen beobachtet.

Von den 146 geschulten Patienten führten 75 Patienten (51.4%!) keine Quick-Wert-Selbstbestimmung aus. 71 Patienten (48.6%) bestimmten den Quick-Wert zu Hause selbst. Hierbei interessierte uns besonders, aus welchen Gründen geschulte Patienten die Quickwert-Selbstbestimmung zu Hause nicht aufnahmen bzw. nicht fortführten. Dazu gehörte u.a.: Quick-Wert durch den Hausarzt sicherer, leichter, weniger aufwendig, Kostenübernahme des Gerätes von den Krankenkassen abgelehnt; Quick-Wert-Selbstbestimmung dem Hausarzt nicht bekannt und daher von ihm nicht erwünscht.

In den Neunzigerjahren tat sich eine ganze Menge

Die geleistete Pionierarbeit der ersten Selbstbestimmer  war im Resultat derart bemerkenswert, dass Anfang der 90iger Jahre ein Patientenfreundliches und einfach zu bedienender Gerinnungsmonitor entwickelt wurde.

Die ersten Ärzte, die in Deutschland Patienten in der Quickwert-Selbstbestimmung schulten, gründeten 1992 die ASA (Arbeitsgemeinschaft für Selbstkontrolle der Antikoagulation) mit Überführung in einen eingetragenen und gemeinnützigen Verein 1996. Ziel der ASA war es Schulungszentren zusammen zu schließen, die sich um die Standardisierung der Schulung antikoagulierter Patienten kümmerte, die Methode förderte und verbreiterte sowie Schulungs- und Informationsmaterial zur Selbstkontrolle erarbeitet. Ein Konsensuspapier entsteht. Die ASA-Standards werden 1996 bei der Neufassung des Hilfsmittelverzeichnis berücksichtigt. 1997 Annerkennung und Übernahme der ASA-Standards in das Konsensuspapier der GTH. 1999 sind die ASA-Standards u.a. Grundlage und Voraussetzung für das ersten strukturierten Schulungsprogramms „SPOG“. 2001 werden die Leitlinien „Gerinnungsselbstmanagement“ in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift veröffentlicht und 2010 aktualisiert.

Kostenübernahme gerichtlich erzwungen

Die Kostenübernahme vom Gerinnungsmonitor und Zubehör, wie z.B. Teststreifen, Qualitätskontrolle, Lanzetten etc. wurden damals in Deutschland keineswegs von den gesetzlichen oder privaten Krankenkassen selbstverständlich übernommen. 1990 wurde durch eine Patientin über das Sozialgericht Konstanz die Kostenübernahme des Gerinnungsmonitors „erzwungen“.

Es fanden Verhandlungen mit den Krankenkassen statt, um die gesetzlichen Grundlagen zur Kostenübernahme vom Gerinnungsmonitor und benötigtem Zubehör im Hilfsmittelverzeichnis zu schaffen. Dies geschah erstmals 1992 mit Veröffentlichung im Hilfsmittelverzeichnis im Bundesanzeiger 1996. 

Und heutzutage?

Auch im Ausland setzt sich die Gerinnungs-Selbstbestimmung immer mehr durch. In Amerika findet man aus juristischen Gründen überwiegend die Gerinnungs-Selbstkontrolle was bedeutet, dass der Patient seine INR bestimmt und diesen Wert an eine auf Gerinnung spezialisierte Ambulanz zur Dosierung des Gerinnungshemmers weiter gibt.  Deutschland ist unangefochten führend im Gerinnungs-Selbstmanagement mit ca. 190 000 Patienten. In Europa und in den anderen Kontinenten dürften die Patienten mit Gerinnungs-Selbstkontrolle und –Selbstmanagement etwa 100 000 ausmachen. Woran liegt das? Nahezu einmalig ist in Deutschland die gesetzlich gewährleistete Kostenübernahme für den Gerinnungsmonitor. Eine wie sich zeigt wesentliche Voraussetzung, um das Gerinnungs-Selbstmanagement „boomen“ zu lassen.

Als Beispiel will ich die Schweiz anführen. Seit fast 11 Jahren wird das Gerinnungs-Selbstmanagement in der Schweiz geschult ohne gesetzliche Regelung der Kostenübernahme von Gerät durch die Versicherung. Erst im Juli 2011 konnte eine gesetzliche Regelung zur Kostenübernahme per Gesetz in Kraft treten.

Aufgrund zahlreicher wissenschaftlicher Studien und Untersuchungen, zeigt sich, dass das Gerinnungs-Selbstmanagement der konventionellen Betreuung, meistens durch Hausärzte,  überlegen ist! Ganz unabhängig von der enormen Verbesserung der Lebensqualität eines Patienten, der lebenslang auf einen Gerinnungshemmer angewiesen ist.  Deutschland gilt hierbei als Vorbild! 

Dr. med. Angelika Bernardo, Internistin/Kardiologin, Klinik für kardiale und psychosomatische, Rehabilitation, Gäbrisstrasse, CH-9056 Gais, ang.bernardo@klinik-gais.ch (Juli 2011)