Schwangerschaft bei Patientinnen mit Thromobseneigung und/-oder Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten

Bei Kinderwunsch stehen Patientinnen unter einer Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten, insbesondere unter Marcumar®/ Coumadin®/Falithrom® = Vitamin-K-Antagonisten (VKA), vor besonderen Problemen. Kann ich eine Schwangerschaft überhaupt wagen? Wie hoch ist die Komplikationsrate für mich? Werde ich bei der Entbindung verbluten? Wie wahrscheinlich ist eine Schädigung des Ungeborene durch Medikamente? etc.. Eine besondere Herausforderung stellt zudem eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit Herzklappenersatz dar.
Wir möchten Ihnen daher zu diesem Thema eine Übersicht bieten. Jeder Einzelfall sollte jedoch mit den behandelnden Ärzten sorgfältig diskutiert werden.
 
Gerinnungshemmer und Kinderwunsch
Generell stellt eine VKA-Therapie keinen Hinderungsgrund für eine Schwangerschaft dar. Während einer Behandlung mit Gerinnungshemmern sollte eine Schwangerschaft jedoch sicher verhütet werden, da ansonsten mit einer Schädigung des Kindes in bis zu 15 % der Fälle zu rechnen wäre. Die gefährlichste Zeit für eine Schädigung des Embryo unter VKAs ist die 6. – 9. Schwangerschaftswoche.
Es droht dann eine sog. "Warfarin-Embryopathie". Hierbei kommt es beim Embryo v. a. zu Veränderungen des Gesichtsschädels durch Knorpelstörung, aber auch zu Schäden des Gehirns und der Augen.
Während einer VKA-Therapie können sämtliche Verhütungsmittel, z. B. auch östrogenhaltige Antibabypillen (sog. Ovulationshemmer) verwendet werden.

Ungeplante Schwangerschaft unter VKA
Bei Feststellung einer Schwangerschaft unter laufender VKA-Therapie sollte das Medikament immer sofort abgesetzt und durch ein niedermolekulares Heparin ersetzt werden (bei Herzklappenpatientinnen ggf. auch unfraktioniertes Heparin, s.u.). Außerdem sollte die Patientin sofort mit Vitamin-K-Tropfen (z. B. Kanavit tgl. 10 Tropfen) über eine Woche versorgt werden. Hierdurch lässt sich erfahrungsgemäß noch eine Schädigung des Embryos verhindern, wenn der VKA noch vor der 6. Schwangerschaftswoche abgesetzt wurde.
Falls während der 6. – 9 SSW doch VKA eingenommen wurden, sollte die Patientin sofort in einem perinatalen Zentrum zur Untersuchung und zur genetischen Beratung vorgestellt werden.

Geplante Schwangerschaft bei VKA-Patientinnen
Im Falle einer geplanten Schwangerschaft sollte der VKA ca. 2 – 3 Monate vor geplanter Empfängnis auf ein niedermolekulares Heparin umgestellt werden (bei Herzklappenpatientinnen ggf. auch auf unfraktioniertes Heparin, s.u.). Die Dosierung richtet sich nach dem Grund für die VKA-Therapie. Diese Heparindosis wird dann während der kompletten Schwangerschaft durchgeführt bis mind. 6 Wochen nach Entbindung.

Zu den Unterschieden der unfraktionierten und niedermolekularen Heparin: Grob gesagt lässt sich sagen, dass die Nebenwirkungsrate bei den niedermolekularen Heparinen geringer ist bei verbesserter Wirksamkeit.

Eine Prophylaxe mit Aspirin (Acetylsalicylsäure) während der Schwangerschaft ist i.d.R. nicht ausreichend und daher auch nicht indiziert. Ausnahme: bei Patientinnen mit sog. Antiphospholipid-Syndrom wird Aspirin zusätzlich zum niedermolekularen Heparin während der Schwangerschaft verabreicht bis max. zur 36. SSW.

Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz
Diese Patientinnen haben ein besonders hohes Risiko für Schwangerschafts-
komplikationen, so dass sowohl die Planung als auch die Betreuung der Schwangerschaft in enger Zusammenarbeit mit dem zuständigen Kardiologen (Herzspezialisten) erfolgen sollte. Patientinnen mit Herzklappenersatz haben ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko und Blutungsrisiko in der Schwangerschaft, zudem besteht bei unzureichender Gerinnungshemmung die Gefahr einer Thrombose der Herzklappe.
In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2004 von Oran (1) wurden in 8,6% der Schwangerschaften von Herzklappen-Patientinnen eine Klappenthrombose trotz unterschiedlicher gerinnungshemmender Therapien gefunden, diese Herzklappenthrombosen traten aber nur bei Patientinnen mit Mitralklappenersatz auf.
Die Studienlage ist aber aufgrund der geringen Gesamt-Fallzahl ausgesprochen schlecht.
Favorisiert wird aktuell die Gabe von Heparin im ersten Schwangerschaftsdrittel beginnend am günstigsten vor der Konzeption, um dann ab dem 2. Schwangerschaftsdrittel auf einen VKA umzustellen und diesen bis zur ca. 36. – 38. SSW beizubehalten. Dann erfolgt vor der Entbindung wiederum eine Einstellung auf Heparin. Heparin ist generell nicht plazentagängig und daher keinesfalls fruchtschädigend. Es ist aktuell nicht klar, ob besser unfraktionierte Heparine (z.B. Calciparin(r)) oder niedermolekulare Heparine (z.B. Clexane(r)) verwendet werden sollten. Wichtig ist aber auf jeden Fall ein konsequentes und engmaschiges Monitoring der Heparintherapie bei Herzklappenpatientinnen. Bei unfraktionierten Heparinen sollte die sog. PTT gemessen werden, dieser Wert sollte beim 1,5 fachen der Norm liegen. Bei niedermolekularen Heparinen sollte der sog. Anti-Xa-Wert gemessen werden, hier sollte etwa 4 Stunden nach der letzten Heparininjektion der Wert bei über 1,0 U (=Einheiten)/ml liegen. Siehe hierzu auch Tabelle 2. Die Therapie mit VKA wird während der Schwangerschaft wie üblich über den INR-Wert gesteuert.      

Entbindung
Da die Heparine eine geringere Blutungsneigung induzieren als VKA, ist bei den meisten Patientinnen keine besondere Geburtsplanung erforderlich. Ausnahme: Herzklappen-Patientinnen (hier wird oft ein geplanter Kaiserschnitt vorgezogen). Dies bedeutet, dass i.d.R. das niedermolekulare Heparin bis zum Beginn der Wehentätigkeit gespritzt wird und dann meist für den gesamten Geburtsverlauf pausiert wird. Auch stellt die Heparintherapie keine generelle Indikation für einen Kaiserschnitt dar. Ein Kaiserschnitt sollte immer nur dann durchgeführt werden, wenn eindeutige geburtshilfliche Gründe hierfür vorliegen, zumal eine Kaiserschnittentbindung ein höheres Risiko für Thrombosen und Embolien darstellt als eine spontane Entbindung. Falls eine rückenmarksnahe Anästhesieform (Periduralanästhesie, kurz PDA) geplant sein sollte, müssen zwischen der letzten Heparininjektion und dem Legen des PDA-Katheters bestimmte Zeitintervalle eingehalten werden, die abhängig sind von der Dosierung des Heparins (siehe Tabelle 4). Die gleichen Zeitintervalle gelten für die Durchführung eines Kaiserschnitts. Daher kann es in Einzelfällen sinnvoll sein, kurz vor der Geburt auf ein Heparin mit einer kürzeren Halbwertszeit umzustellen (sog. unfraktioniertes Heparin), dies ist aber eher die Ausnahme und sollte für jeden Einzelfall individuell entschieden werden.

Stillzeit
Eine Fortsetzung der gerinnungshemmenden Therapie im Wochenbett ist außerordentlich wichtig, da 2/3 aller Thrombosen und Embolien im Rahmen einer Schwangerschaft im Wochenbett auftreten und nur 1/3 während der Schwangerschaft!  
Solange die Patientin stillt, kann die Heparingabe grundsätzlich fortgesetzt werden. Wenn in der Stillzeit wieder auf VKA umgestellt werden soll, sollte in der Stillzeit explizit Warfarin (Coumadin®) verwendet werden, da dieser VKA nicht in aktiver Form in die Muttermilch übergeht im Gegensatz z.B. zu Phenprocoumon (Marcumar ®).     

Thromboseneigung (Thrombophilie) als Ursache für Schwangerschaftskomplikationen

Alle Thrombophilien stehen im Verdacht, für Schwangerschaftskomplikationen verantwortlich zu sein, für die meisten ist dies mittlerweile auch in der medizinischen Literatur belegt (3).

Es treten vermehrt auf:

  •  Fehlgeburtlichkeit
  •  Wachstumsretardierungen durch schlechte Plazentadurchblutung
  •  Frühgeburten
  •  Präeklampsie und Eklampsie
  •  HELLP-Syndrom
  •  Primäre Sterilität, vergebliche künstliche Befruchtungen (Inseminationen, IVF, ICSI)

Daher wird bei dieser Fragestellung mittlerweile regelmäßig eine Blutuntersuchung auf Thrombophilie durchgeführt. Niedermolekulare Heparine sind in der Lage, die Schwangerschaftskomplikationsrate bei diesen Frauen dramatisch zu senken. Ein früher Prophylaxe-Beginn mit niedermolekularem Heparin in einer hohen Prophylaxedosis (5000 Einheiten 1 x tgl. s.c.), meist ab Feststellung der Schwangerschaft in der ca. 6. SSW, hat sich bewährt bei Frauen mit Thrombophilie + Schwangerschaftskomplikationen und bei Frauen mit Thrombosen/Embolien in der Vorgeschichte, die nicht dauerhaft auf Marcumar angewiesen sind.
Bei geplanter künstlicher Befruchtung (Hormonstimulation, Insemination, IVF, ICSI)  sollte die Heparingabe wg. des Thromboserisikos ab Beginn einer Hormonstimulation begonnen werden.

Familiäre Thromboseneigung ohne eigene Thrombosen
Bei Frauen mit Thrombophilie (angeborener Thromboseneigung) ohne Thrombosen oder Schwangerschaftskomplikationen in der eigenen Vorgeschichte reicht meist eine Überwachung der Gerinnung während der Schwangerschaft und eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin im Wochenbett (6 Wochen nach Entbindung) aus. Nur wenn die Gerinnungsaktivität während der Schwangerschaft stark ansteigt, wird ggf. schon während der Schwangerschaft mit der Heparinprophylaxe begonnen.

Unverträglichkeit von Heparin
Selten kommt es zu Unverträglichkeiten von Heparinen, z. B. in Form von Hautreaktionen oder Blutbildveränderungen (Verminderung der Blutplättchenzahl). Bei Heparinunverträglichkeit stehen 2 Ersatzmedikamente zur Verfügung:
Orgaran® und Arixtra®, beide werden ebenfalls wie Heparin subcutan injiziert. 

Literatur:
1. Oran B et al: Low molecular weight heparin for prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thromb Haemost 2004;92:747-51
2. Chan WS et al: Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160 (2):191-6
3. Brenner B et al: Thrombophilia and pregnancy complications. Thromb Haemost 2004;92:678-81


Glossar:
ICSI: intracytoplasmatische Spermien-Injektion (Art der künstl. Befruchtung)
IVF: in vitro fertilisation (Art der künstl. Befruchtung)
NMH: niedermolekulares Heparin
PDA: peridurale Anästhesie = rückenmarksnahe Anästhesieform
PTT: partielle Thromboplastinzeit = Gerinnungstest u.a. zur Messung der Wirkung von unfraktionierten Heparinen
s.c.: subcutan (unter die Haut)
SSW: Schwangerschaftswoche
UFH: unfraktioniertes Heparin
VKA: Vitamin-K-Antagonist (= Marcumar®, Falithrom®, Coumadin® u.a.)

Dr. med. Hannelore Rott,
Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum  Rhein Ruhr,Königstr. 13, 4705 Duisburg (Juni 2007)