Gerinnungshemmer und Monatsblutung – ein Tabuthema!

Immer wieder erhalte ich Zuschriften zum Thema: Beeinflussung der Monatsblutung durch Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Ich habe dies zum Anlass genommen, mich einmal mit diesem Tabuthema auseinanderzusetzen.
Wer glaubt, die medizinische Fachliteratur würde hier weiterhelfen, wird leider arg enttäuscht. Die Literaturstellen zu diesem Thema lassen sich an einer Hand abzählen. Woran liegt das? Sicherlich auch daran, dass es sich „nur“ um eine „Frauenthema“ handelt und medizinische Studien immer noch zum großen Teil von Männern geplant und durchgeführt werden (Frauenanteil in der med. Forschung derzeit etwa 10 %).

Was ist eine normale Monatslbutung?
Die erste Problematik bei diesem Thema liegt bereits darin, zu definieren, was eine „normale“ Monatsblutung eigentlich ist. Wie lange dauert sie, wie intensiv darf sie sein, um noch als „normal“ zu gelten, und wo fängt „krankhaft“ an?

  • Im allgemeinen wird eine Dauer der Menstruationsblutung von maximal 6 Tagen Dauer als normal angesehen.
  • Der normale Blutverlust beläuft sich auf etwa 60 ml während der gesamten Menstruation(1). Um dies besser quantifizieren zu können, wurden auf internationaler Ebene sog. Piktogramme entwickelt, die es den Frauen in Studien erlauben, die Stärke und Dauer ihrer Monatsblutung festzuhalten, siehe Bild unten. Hierbei wird sowohl die Anzahl der verwendeten Hygienartikel dokumentiert und auch der Grad der Durchfeuchtung mit Blut. Dies ermöglich zumindest eine halbwegs sichere quantitative Aussage. Die normale Punktzahl liegt bei maximal 185 Punkten.
  • Eine normale Zyklusdauer liegt zwischen 25 und 35 Tagen.

Wie wird nun die Monatsblutung durch VKA beeinflusst?
Eine aktuelle Studie (2) untersuchte hierzu 90 Frauen im Alter von 15 – 49 Jahren unter Behandlung mit einem VKA in Schweden. Die mittlere Dauer der Monatsblutung stieg hierbei nur gering an von 5,6 auf 6,1 Tage im Mittel. Vor der Einnahme von Gerinnungshemmern beklagten 44 % der Frauen eine zu starke Monatsblutung, unter Einnahme stieg der Anteil auf 70,8 %. 18 % der Frauen hatten bereits vor der Einnahme des Gerinnungshemmers eine Therapie wg. der starken Monatsblutung erhalten, unter gerinnungshemmender Therapie waren es 29,9 %. Zumindest diese Studie lässt also eine Verstärung der Monatsblutung durch VKA vermuten.

Zusätzlich ist zu beachten, dass natürlich auch noch andere Faktoren die Monatsblutung beeinflussen:

  • wenn nach einer Thrombose oder Lungenembolie unter Einnahme einer östrogenhaltigen Antibabypille (sog. Ovulationshemmer) VKA gegeben wird, wird häufig auch der Ovulationshemmer mitabgesetzt, weil dieser i.d.R. die Thromboembolie mitverursacht hat. Allein durch diese Maßnahme verstärkt und verlängert sich oft die Monatsblutung bereits erheblich, auch ohne VKA-Einfluss
  • bereits ab ca. Mitte 30 kann es bereits zu hormonellen Veränderungen mit Zyklusverkürzungen und Intensivierung der Monatsblutung kommen, auch zu Zwischenblutungen
  • Veränderungen der Gebärmutter wie z.B. Myome (Muskelknoten) können zu einer verstärkten Blutung führen
  • Es kann also im Einzelfall extrem schwierig und manchmal auch unmöglich sein, zu unterscheiden, ob eine verstärkte Monatsblutung allein auf VKA-Einnahme zurückzuführen ist. Dies sollte ggf. im Gespräch mit dem behandelnden Gynäkologen geklärt werden.

Welche therapeutischen Möglichkeiten haben wir:
Während einer VKA-Therapie könnte wieder ein Ovulationshemmer eingesetzt werden, da eine gut eingestellte Gerinnungshemmung sicher vor Thrombosen schützt, auch bei Einnahme eines Ovulationshemmers. Es sollte nur darauf geachtet werden, dass bei geplantem Absetzen des VKA die östrogenhaltige „Pille“ ca. 2 Monate vorher beendet wird wg. der länger anhaltenden gerinnungsaktivierenden Wirkung dieser Verhütungsmittel.

  • Der Ovulationshemmer kann ggf. auch ohne Pause durchgegeben werden, um so die Blutung komplett zu verhindern
  • Rein gelbkörperhormonhaltige Antibabypillen (z.B. Cerazette) führen bei den meisten Frauen zu einem völligen Ausbleiben der Monatsblutung   
  • Die Einlage einer gelbkörperhormonhaltigen Spirale (= Intraunterinsystem IUS, z.B. „Mirena“) führt ebenfalls bei den allermeisten Anwenderinnen zum völligen Ausbleiben der Menstruation(3)
  • Ggf. kann bei abgeschlossener Familienplanung eine Verödung der Gebärmutterschleimhaut durchgeführt werden (Endometrium-Ablation), häufig ambulant durchführbar
  • Ggf. könnte auch, z.B. insbesondere wenn Myome (Muskelknoten) der Gebärmutter vorliegen, auch eine operative Entfernung der Gebärmutter in Frage kommen (sog. Hysterektomie) nach abgeschlossener Familienplanung


Worauf unbedingt noch zu achten ist:
Insbesondere falls bereits über längere Zeit eine verstärkte Monatsblutung vorliegen sollte, findet sich fast regelhaft in der Folge ein Eisenmangel.
Symptome des Eisenmangels:

  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick
  • Haarausfall, brüchige Haare
  • Kopfschmerzen
  • Blässe
  • Risse in den Mundwinkeln
  • Infektanfälligkeit

Wenn der Verdacht bei Ihnen besteht, sollte auf jeden Fall der „Ferritinspiegel“ bestimmt werden. Nur dieser sog. Eisenspeicherwert gibt sinnvoll Auskunft zur Frage des Eisenmangels. Eine Bestimmung des Eisens im Serum ist keinesfalls ausreichend, da hier falsch hohe Werte vorliegen können. Bei einem festgestellten Eisenmangel ist eine Substitution erforderlich, entweder in Tablettenform oder in Form von Infusionen.
Gelegentlich kann es auch zu Mangelzuständen von Vitamin B12 kommen, auch hier wäre ggf. eine Bestimmung empfehlenswert.

Literatur:
1. Fraser IS et al: Estimating menstrual blood loss in women with normal and excessive menstrual fluid volume. Obstetrics and gynecology 2001;98:806-14
2. Sjalander A et al: Menorrhagia and minor bleeding symptoms in women on oral anticoagulation. J Thromb Thrombolysis 2007;27.
3. Pisoni CN et al: Treatment of menorrhagia associated with oral anticoagulation: efficacy and safety of the levonorgestrel releasing intrauterine device (Mirena coil). Lupus 2006; 15:877-80

Dr. med. Hannelore Rott, Gerinnungszentrum Rhein Ruhr, Königstr. 13, 47051 Duisburg
(September 2008)