Zahnimplantate und Gerinnungshemmung

Der Ersatz von verloren gegangenen Zähnen (aufgrund von Zahnerkrankungen, Traumata oder Nichtanlage) mit Hilfe von Implantaten ist heutzutage integraler Bestandteil der Zahnheilkunde. Mit der Stellungnahme der Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) im Jahre 1982 etablierte sich die dentale Implantologie als wissenschaftlich anerkannte Therapie in Deutschland. Im Jahr 2007 wurden allein in Deutschland ca. 700 000 Zahnimplantate gesetzt (2003: 400 000). Dieser Boom spiegelt sich auch in fortlaufenden Neu- und Weiterentwicklungen und dem steigenden Wettbewerbsdruck unter den Herstellern von Implantatsystemen wider. Zahnärzte können heute zwischen mehr als 2000 verschiedenen Implantaten (Form, Material, Oberfläche, Größe) wählen.

Das Implantat dient als Verankerung.
Das Prinzip der am häufigsten gesetzten Implantate ist das eines Dübels: Nach einer feinen Bohrung im Kieferknochen wird ein zylindrisches oder schraubenförmiges Implantat in den Bohrschacht eingebracht. Der umgebende Knochen wächst auf die Implantatoberfläche und bildet so eine feste Einheit (Osseointegration), bis zu deren Erreichen eine Zeit bis zu sechs Monaten vergehen kann. Wie bei einem Dübel dient dann das Implantat als Verankerung für Aufbauten, die die so genannten Suprakonstruktionen (Einzelkrone, Brücke, Prothese) tragen. Wegen dieses mehrteiligen Systems können Implantate, die fest im Knochen verankert sind und deren Suprakonstruktion im Laufe der Jahre beschädigt wurde, erneut zur Befestigung von Zahnersatz benutzt werden, ohne dass weitere Operationen notwendig werden.

Häufig sind operative Maßnahmen vorher erforderlich.
Heutzutage ist eine funktionelle und vor allen Dingen anspruchsvolle ästhetische Zahnersatzversorgung auf Implantaten wegweisend für die moderne Implantologie. Dies bedeutet, dass Zahnimplantate nicht mehr einfach dort platziert werden, wo ausreichend Knochen vorhanden ist, sondern dort, wo hinterher die Suprakonstruktion eine optimale Basis benötigt (sog. backward planning). Das heißt aber auch, es gibt häufig eine anatomische Diskrepanz zwischen der geplanten Implantatposition und den biologischen Gegebenheiten des Hart- und Weichgewebes im Mund. Dies liegt daran, dass der zahntragende Alveolarknochen nach Zahnverlust einer Atrophie unterliegt, die Knochenhöhe und -breite verringert und in dessen Folge auch das darüber liegende Weichgewebe zurückgeht. Will man in solchen Regionen nach modernen Qualitätskriterien implantieren, so sind häufig knöcherne Regenerationsverfahren und Gewebe-aufbauende operative Maßnahmen vor der eigentlichen Zahnimplantation erforderlich. Man spricht von „augmentativen“ Verfahren.
Als Beispiel sei eine kleine Blockaugmentation gezeigt, um einen in der Breite reduzierten Kieferknochen nach unfallbedingtem Zahnverlust (Abb.1) für die Aufnahme eines Implantats vorzubereiten. Der Knochenblock kann dazu beispielsweise aus der Weisheitszahnregion des Unterkiefers entnommen werden und heilt vier Monate in der Empfängerregion mit einer Schraube fixiert ein (Abb. 2). Der regenerierte Kieferkamm (Abb. 3) ermöglicht dann die optimale Positionierung des Implantats (Abb. 4). Dieses Beispiel einer implantologischen Therapie soll verdeutlichen, dass die heutigen Therapiemaßnahmen weit mehr sind als das bloße Versenken einer Schraube in einem vorher angelegten Bohrloch im Kiefer.

Die Frage der Unterbrechung der Gerinnungshemmung bleibt offen.
Gerade die unterschiedlichen Augmentationstechniken machen aus zahnchirurgischen Therapiemaßnahmen somit hämostaseologisch relevante Eingriffe, die bei Patienten unter medikamentöser Antikoagulation einer eingehenden Planung bedürfen. Bis heute ist allerdings die Frage nach einer Veränderung des antikoagulatorischen Managements vor implantatchirurgischen Eingriffen offen. Es gibt keine wissenschaftlichen Literaturempfehlungen, die Auskunft über eine Beibehaltung oder Umstellung der Antikoagulation geben oder in welchem Maß diese zu erfolgen hat. An dem gezeigten Therapiebeispiel wird deutlich, dass nicht von „der“ Zahnimplantation gesprochen werden kann, für die ein spezifisches Antikoagulationsmanagement empfohlen wird.

Es kommt auf den Fall an.
Die Therapievielfalt der implantologischen Maßnahmen ist so breit, dass immer fallbasiert entschieden werden muss:
Betrachtet man eine „einfache“ Zahnimplantation, bei der günstige lokale anatomische Gegebenheiten vorliegen, dann ist die Behandlung, was die Weich- und Hartgewebsmanipulation angeht, mit einer chirurgischen Zahnentfernung zu vergleichen.
Für derartige Eingriffe hat die DGZM bereits im Jahre 2001 in einer wissenschaftlichen Stellungnahme Empfehlungen gegeben, die den praktisch tätigen Zahnärzten als Leitlinie bei der Behandlung von antikoagulierten Patienten dienen soll. Diese Stellungnahmen sind übrigens frei einsehbar im Internet unter www.dgzmk.de (Kapitel „Wiss. Stellungnahmen“).
Die wichtigsten Aussagen aus der Stellungnahme sind:

  • Zahnärztliche Chirurgie ist möglich bei einem INR von 2,0 bis 3,5.
  • Ein aktuell bestimmter INR-Wert ist präoperative Bedingung, um eventuelle Entgleisungen auszuschließen.
  • Intra-operativ muss für eine maximale lokale Blutstillung gesorgt werden.
  • Der Operateur entscheidet über eine notwendige Senkung des INR aufgrund des zu erwartenden Blutungsrisikos.
  • Der die orale Antikoagulation verordnende Arzt (Hausarzt) beurteilt das Thromboembolie-Risiko und überwacht die medikamentöse Antikoagulation und entscheidet ggf. über ein Heparin-Bridging und eine ggf. notwendige stationäre Behandlung.

Thrombose-Schutz ist Voraussetzung!
Leider sieht die klinische Realität häufig anders aus (siehe Umfrage auf dieser Webseite).
Aus Angst vor Nachblutungen wird zu häufig – sogar bei kleinen zahnchirurgischen Maßnahmen – die Antikoagulation zurückgenommen. Und dies geschieht leider vielfach trotz gegenseitiger Absprache zwischen Zahnarzt und dem Hausarzt. Dieser kann und soll das Blutungsrisiko bei einer Zahnoperation gar nicht beurteilen. Überbewertet allerdings der Zahnarzt ein mögliches Nachblutungsrisiko, so wird er den Hausarzt anhalten, den INR zu senken oder ein Heparin-Bridging durchzuführen. Die Konsequenz sind unnötige INR-Verschiebungen außerhalb des therapeutischen Bereichs oder aufwendige Bridging-Prozeduren. Im Mittelpunkt des Interesses muss aber immer der Thromboembolie-Schutz des Patienten stehen. Die Aufrechterhaltung der Antikoagulation hat Vorrang.


Eine Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Hausarzt ist notwendig.
Zahnimplanatchirurgische Maßnahmen sind immer Bestandteil einer elektiven Therapie, d.h. es liegt keine lebensnotwendige OP-Indikation vor, sondern es handelt sich um gut planbare Eingriffe, die bestens vorbereitet werden können. Aus diesem Grund ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Hausarzt und Patient erforderlich. Mit zunehmender Komplexität der chirurgischen Maßnahmen steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Modifikation der medikamentösen Antikoagulationstherapie. Nur indem der Operateur dem Hausarzt eine fundierte Einschätzung des zu erwartenden Blutungsrisikos mitteilt, kann dieser unter Berücksichtigung des Thromboembolie-Risikos einer Veränderung der Medikation zur Senkung des INR oder ein Heparin-Bridging einleiten.
Dem Patienten sei empfohlen, zu Beginn der zahnimplantologischen Behandlung den Therapieplan mit dem Zahnarzt genau durchzugehen:

  • Bietet das chirurgisch-prothetische Behandlungskonzept eine gute Langzeitprognose und können so aufwendige Folgebehandlungen vermieden werden? Hierzu gehört beispielsweise die Entscheidung über die Implantatanzahl wie auch über die Notwendigkeit von augmentativen Verfahren. Ein operativer Mehraufwand gleich zu Beginn der Therapie (z.B. Knochenaufbau etc.) kann die langfristige Implantatstabilität und somit die Prognose verbessern. Chronische Weichgewebsinfektionen und periimplantäre Entzündungen mit Implantatlockerung und konsekutivem Implantatverlust, sowie erneute chirurgische Korrekturmaßnahmen mit entsprechendem Blutungsrisikos gilt es zu vermeiden.
  • Hat der behandelnde Zahnarzt Erfahrung mit gerinnungsgehemmten Patienten und kennt er die Empfehlungen seiner Fachgesellschaft DGZMK?


Erst wenn das implantologische Behandlungskonzept steht und Zahnarzt und Hausarzt gemeinsam mit dem Patienten über Blutungs- und Thromboembolie-Risiko beraten haben, dann wird dem Patienten ein Behandlungsweg empfohlen werden, der für ihn individuell angepasst ist.


Verfasser: Dr. med. dent. Hajo Peters
Zahnarzt und Oralchirurg, Praxis Dr. Seiler und Kollegen, Echterdinger Strasse 7, 70794 Filderstadt (Dez. 2008)

Abb. 1: Deutliche Knochenreduktion in der Breite des Alveolarfortsatzes nach traumatischem Zahnverlust Abb. 2: Knochenblockaugmentation zur Schaffung eines ausreichend breiten Implantatlagers
Abb. 3: Wiederhergestellte Knochenbreite nach vier Monaten
Abb. 4: Implantatpositionierung im ausreichend breiten Knochen (Einheilungszeit 6 Monate).