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Herzinfarkt und Diabetes - Update 2007

Weltweit gibt es eine stetig wachsende Zahl von Diabetikern. Aktuell sind in Deutschland 10 Millionen Menschen betroffen. Über 300.000 neu entdeckte Diabetiker kommen jährlich dazu. Für die Zunahme des Typ-2-Diabetes und des metabolischen Syndroms (Übergewicht, Fettstoffwechselstörung, erhöhte Blutzuckerwerte oder gestörte Zuckertoleranz) sind Fehl- und Überernährung sowie Bewegungsmangel verantwortlich. Besonders erschreckend ist, dass die letztgenannten Erkrankungen bereits im Kindesalter beginnen. 3-10% unserer Bevölkerung weisen eine Zuckerverwertungsstörung auf. Diese gilt als Vorstadium des Diabetes und ist selbst mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Jahr für Jahr werden 10% dieser Patienten zu Diabetikern.

Herz-Kreislauferkrankungen gehören zu den häufigsten Begleiterkrankungen bei Diabetikern.

Die Krankheitshäufigkeit und -sterblichkeit dieser Patienten ist im Vergleich zu Nichtdiabetikern um das 2- bis 4-fache erhöht. Die koronare Herzerkrankung (KHK) und der Schlaganfall sind in 8 von 10 Fällen die Todesursache bei Diabetikern.

Aus den aktuellen Studien und epidemiologischen Daten lässt sich folgendes Ergebnis ableiten: 75% aller Typ-2-Diabetiker und 35% aller Typ-1-Diabetiker erkranken an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. 75% der Herzpatienten sind Diabetiker oder haben eine (meist unentdeckte) Zuckerverwertungsstörung. Diabetiker haben ein 3,7-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko im Vergleich zur diabetesfreien Bevölkerung, Diabetikerinnen sogar ein 5,9-fach erhöhtes Risiko. Es gibt Hinweise dafür, dass nicht nur die Herzinfarktgefahr, sondern auch die allgemeine Sterblichkeit steigt, wenn der Blutzucker nicht gut verstoffwechselt werden kann.

Erklärungsversuche des erhöhten Gefäßrisikos bei Diabetes und Prädiabetes

Zwei wesentliche Faktoren sind schon seit längerem bekannt: die Störung der Insulinsekretion und die Insulinresistenz. Eine Verstärkung dieser Mechanismen ist durch Mangel an Bewegung, Fehlernährung und Übergewicht eingetreten.

Insulinresistenz

Die Insulinresistenz ist intensiver Forschungsgegenstand der letzten Jahre. Sie ist eng mit den kardiovaskulären Risikofaktoren Bluthochdruck und erhöhte Blutfette assoziiert. Kürzlich wurde die Vergesellschaftung der Insulinresistenz mit Entzündungsprozessen der Arteriosklerose entdeckt: die erhöhte Gerinnbarkeit des Blutes und die Fehlfunktion der Innenhaut unserer Arterien. Die Arteriosklerose tritt bei Diabetikern in der Regel früher auf als bei Nichtdiabetikern. Sie befällt meistens mehrere Arterien gleichzeitig. Bei Diabetikern ist die Arteriosklerose besonders aggressiv und zeichnet sich durch ein rasches Fortschreiten aus. So ist die Verkalkung der Herzkranzgefäße meistens nicht auf ein Gefäß beschränkt.

Übergewicht

Auch das Thema Übergewicht ist neu beleuchtet worden. Eine zentrale Rolle kommt dem sogenannten viszeralen Fett zu - auf den Punkt gebracht: Je weiter Ihr Bauchnabel von der Wirbelsäule entfernt ist, desto höher ist Ihr Herzinfarktrisiko. Unser Bauchfett besteht aus Fettzellen, den sog. Adipozyten. Männer haben relativ große, Frauen dagegen kleinere Adipozyten. Je größer die Fettzellen sind, desto leichter kann man abnehmen. Die Fettzellen des Bauches sind sehr stoffwechselaktiv und setzen Fett in Form von freien Fettsäuren frei. Darüber hinaus produzieren sie weitere Stoffe, die Adipokine wie Resistin, Leptin und den Tumor-Nekrose-Faktor Alpha. Deren Freisetzung führt in Kombination mit den freien Fettsäuren zu einer Verstärkung der Insulinresistenz. Die Adipozyten schädigen aber auch direkt die Gefäßwand über Freisetzung der oben genannten Adipokine und Interleukin-6.

Hs-CRP - ein unabhängiger Risikomarker für den Herzinfarkt

Die Leber schüttet, angeregt durch die Adipokine, einen Entzündungsmarker aus - das hs-CRP (hochsensitives Capsel-reaktives Protein), ein kohlehydratfreies Eiweiß, das als Marker für eine Arteriosklerose benutzt werden kann.
Wir haben mit Hilfe des hs-CRP eine kleine Studie mit 20 Typ-2-Diabetikern durchgeführt. Wir wollten wissen, wie hoch ist das Herzinfarktrisiko bei Typ-2-Diabetikern, die noch keine Arteriosklerose haben. Der Effekt einer Lebensstiländerung (herzgesunde Kost, Gewichtsabnahme, Steigerung der Bewegung auf 30 Minuten/Tag) auf den hs-CRP Wert wurde in einem Verlauf von 14 Tagen überprüft.
Das Ergebnis war verblüffend. Bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko  veränderte sich der hs-CRP Wert nur unwesentlich. Aber bei allen Patienten mit einem hohen Herzinfarktrisiko fiel der Arteriosklerosemarker in den mittleren Risikobereich ab!
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es erstaunliche Gemeinsamkeiten zwischen der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes (DM) und der koronaren Herzerkrankung (KHK) gibt.

Diagnostik bei KHK und Diabetes mellitus

Grundsätzlich erfolgt das diagnostische Vorgehen sowohl bei Herzpatienten als auch bei Diabetikern so wenig eingreifend wie möglich. Auf Grund einer Störung der Herzfrequenz (autonome Neuropathie) können manche Diabetiker im Belastungs-EKG nicht ausbelastet werden. Darüber hinaus muss wegen verdickter Herzwände mit EKG-Veränderungen gerechnet werden, ohne dass eine KHK vorliegt. Nach den aktuellen Leitlinien soll bei Diabetikern ab dem 35. Lebensjahr einmal jährlich ein Ruhe-EKG durchgeführt werden. Um frühzeitig eine KHK bei Diabetes aufzudecken müssen Symptome und Risikofaktoren beachtet werden, die eine weiterführende Diagnostik erfordern:

– Typische und atypische Angina pectoris
– Auffälliges Ruhe-EKG
– Periphere arterielle Verschlusskrankheit
– Verkalkung der hirnversorgenden Halsarterien
– Beginn eines intensiven sportlichen Trainingsprogramms

Was können Diabetiker tun, um ihr Herzinfarktrisiko zu senken?

Bewegungsmangel und Übergewicht sind zwei wichtige Ursachen für die Entstehung des Typ-2-Diabetes, gelten aber auch als Risikofaktoren für die Entstehung der Arteriosklerose am Herzen und begünstigen somit das Auftreten eines Herzinfarktes.

Daher lautet die erste Regel:
Bitte achten Sie auf ein angemessenes Körpergewicht und ernähren Sie sich gesund. Dabei sollten Sie den Ernährungsempfehlungen der Fachgesellschaften folgen:
– Nicht zu viel und zu fett essen
– Fünfmal am Tag Obst und Gemüse
– Rotes Fleisch und Wurst so selten wie möglich

Die zweite Regel:
Sie gilt sowohl für Diabetiker als auch Herzpatienten:
– Täglich 30 Minuten Bewegen hält fit, baut überschüssigen Zucker ab und beugt dem Fortschreiten der Arteriosklerose am Herzen vor.

Dritte Regel:

Der Blutdruck sollte im Tagesdurchschnitt unter 130/80 mmHg liegen.

Vierte Regel:
Achten Sie auf den Wert Ihres LDL-Spiegels („böses“ Blutfett) - einfach an den Uhu denken. Für alle Patienten mit KHK und/oder Diabetes gilt der Zielbereich unter Hundert mg/dl (Abb. 4).

Fünfte Regel:
Diabetiker sollten ab dem 40. Lebensjahr mit einem zusätzlichen Risikofaktor (Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Familie, Bluthochdruck, Rauchen, hohe Blutfette, Eiweiß im Urin) und/oder einer Diabetesdauer von mehr als 10 Jahren 100mg (75-162mg) ASS (Acetylsalicylsäure) einnehmen.

Praktische Tipps für mehr Bewegung im Alltag:

Suchen Sie sich eine Sportart aus, die Ihnen Spaß macht.
Treiben Sie Ihren Sport mäßig, aber regelmäßig.
Messen Sie vor, ggf. während und nach dem Sport Ihren Blutzucker. Gehen Sie nicht das Risiko einer Unterzuckerung ein. Sie kann beim Sport zu schweren Verletzungen (z. B. Stürzen) führen.
Planen Sie, wenn möglich, Ihre körperliche Aktivität rechtzeitig in den Tagesablauf ein - so haben Sie die Möglichkeit, Ihre Insulin- oder Medikamentendosis entsprechend zu reduzieren.
Versuchen Sie viel Bewegung in den Alltag einzubauen - nehmen Sie zum Beispiel die Treppe statt den Aufzug oder fahren Sie kurze Strecken mit dem Fahrrad statt mit dem Auto.
Verabreden Sie sich mit Freunden zum Wandern, Radfahren oder Schwimmen - das bringt zusätzliche Freude und mehr Kontinuität in Ihr Bewegungsverhalten.

Verfasser:
Dr. med. Klaus Edel
Chefarzt  Klinik für kardiol. Rehabilitation
Innere Medizin, Kardiologie, Diabetologie,
Sportmedizin, Rehabilitationswesen
Herz- und Kreislaufzentrum
Heinz-Meise-Str. 100, 36199 Rotenburg
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(Dez. 2007)