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Betr.: Grippeschutzimpfung

Mein Alter: 57 Jahre. Seit vier Jahren nehme ich Marcumar® ein. Grund: Protein-S-Mangel und ein offenes Foramen ovale. Mein therapeutischer Bereich liegt bei INR 2,0 – 2,5. Und ich bestimme und dosiere selbst. Außerdem muss ich wegen des hohen Cholesterinwertes Sortis® einnehmen. Gewicht und Blutdruck sind in Ordnung. Ab und zu habe ich Migräne. Nun überlege ich aufgrund bestehender Schlafstörungen auf Anraten meiner Frauenärztin, Hormonpflaster anzulegen. Mein Hausarzt war letztes Jahr – wegen meiner Vorerkrankung – nicht dafür, eine Grippeschutzimpfung vorzunehmen. Da von einer richtigen Grippe aber auch Gefahren ausgehen, würde ich gerne Ihre Meinung dazu hören. Als weitere Frage interessiert mich, ob man mit Marcumar® problemlos für eine Zeit Enzyme in höherer Dosierung einnehmen kann.

Unsere Antwort:
Ein Hormonpflaster ist kein Problem, insbesondere bei Patientinnen unter bestehender Marcumar-Therapie. Das in den Pflastern enthaltene Östgrogen aktiviert – anders als bei den Östrogenen in Tablettenform – die Gerinnung nicht. Eine Grippeschutzimpfung ist grundsätzlich zu empfehlen, insbesondere aber bei bestehender Herzproblematik. Die Impfung kann auch bei Marcumar-Patienten problemlos subcutan, also flach unter die Haut verabreicht werden. Optimale Impfzeit ist der Herbst jeden Jahres. Enzyme können zusätzlich zum Marcumar® eingenommen werden, selten kann es jedoch zu INR-Verschiebungen kommen, daher vorsichtshalber dann 2 x wöchentlich messen.

Betr.: Erhöhte Leberwerte unter Marcumar®

Gibt es Hinweise auf erhöhter Leberwerte im Zusammenhang mit der Einnahme von Marcumar®? Das inteeressiert mich sehr, da auch bei mir bei der letzten Untersuchung vor allem der Wert von Gamma GT sehr deutlich erhöht war. Ich nehme seit sechs Jahren Marcumar® ein, INR 2 bis 2,5. Das erreich ich mit 5 1/4 bis 5 3/4 Tabletten pro Woche. die Leberwerte waren zumindest während der letzten vier Jahr aunauffällig. Dann wurde zwei Jahre lang keine Leberwert bestimmt. Kann es sein, dass die jetzt erhöhten Werte durch Marcumar® verursacht sind?

Unsere Antwort:
Ihre Frage ist nur auf einem Weg zu beantworten: Man sollte Marcumar® vorübergehend absetzen und statt dessen ggf. Heparin-Spritzen 1 x tgl. verabreichen. Hierunter kann man dann den Verlauf der Leberwerte beurteilen und so eine Entscheidung über das weitere Vorgehen treffen.

Betr.: Osteoporose

Wegen eines Antiphospholipid-Syndroms nehme ich seit 1990 dauerhaft Marcumar® ein. Bei der letzten Knochendichtemessung wurde festgestellt, dass die Werte unverhältnismäßig schnell fallen. Wirkt sich Marcumar® auf die Knochendichte aus? Ist längerfristig mit einer Osteoporose zu rechnen? Mein Alter: 46 Jahre.

Unser Antwort:
Ob Marcumar® eine Oesteoporose bedingen kann, ist umstritten. Da sehr viele Menschen Marcumar® einnehmen, aber nur relativ wenige Patienten hiervon eine Osteoporose bekommen, erscheint ein direkter Zusammenhaben m.E. eher unwahrscheinlich. Um eine Osteoporose zu bekommen, liegt in der Regel eine genetische Veranlagung hierzu vor, möglicherweise kann dann die Ausprägung der Oesteoporose durch Marcumar® verstärkt werden.

Als erstes sollte bei Ihnen halbjährlich die Antiphosopholipid-AK überprüft werden, um abzuklären, ob Marcumar® weiterhin notwendig ist. Der Antikörperstatus kann sich nämlich verändern!

Dann können die üblichen Osteoporose-Präparate angewendet werden, dieses sind: Calciumsubstitution + Vitamin-D-3-Substitution, sog. Bisphosphonate und Raloxifen. Solange Sie Marcumar® einnehmen, können auch Östrogen-Präparate oral oder transdermal (über die Haut) angewendet werden. Sobald allerdings Marcumar® ggf. abgesetzt würde, dürfen orale Östrogen-Präparate (Taletten-Form) nicht mehr eingenommen werden.

Betr.: Akne und Faktor-V-Mutation Leiden

Im Juni 2003 habe ich unmittelbar nach einer Darmspiegelung eines Sinusvenenthrombose erlitten. Ich habe eine heterozygote Faktor-V-Mutation leiden.
Darüber hinaus leide ich an einer tehrapieresistenten Akne mit tiefen entzündlcihen Knoten. Einzige Hilfte ist die Pille Diane®-35 oder eventuell Yasmin®.
Ich nehme lebenslang Marcumar® ein und bestimme den INR-Wert selbst.
Verhüten muss ich nicht mehr, da mein Mann sich nach erfolgter Thrombose sterilisieren ließ.

Unsere Antwort
Solange Sie Marcumar® einnehmen, ist es unproblematisch, eine östrogenhaltige Pille dazu einzunehmen.
Ich bin allerdings eher nicht der Meinung, dass Sie nach einer Sinusvenenthrombose bei heterozygoter Faktor-V-Mutation Leiden unter Pilleneinnahme lebenslang Marcumar® einnehmen sollten. Bei meinen Patientinnen mit dieser Vorgeschichte setze ich Marcumar® nach spätestens einem Jahr ab. Bitte diskutieren Sie dieses mit Ihrem Arzt oder suchen Sie einen Hämostaseologen auf.
Vielmehr würde ich Marcumar® absetzen und in Risikosituationen eine Heparin-Prophylaxe durchführen.

Betr.: Kombinierter Protein-S- und C-Mangel

Im Januar hatte ich meine vierte Thrombose. Mein Alter: 38 Jahre. Ich habe einen Protein-S- und C-Mangel und muss daher Zeit meines Lebens Marcumar® einnehmen.

Unsere Antwort
Einen kombinierten Protein-S- und C-Mangel gibt es nicht. Leider ist bei Ihnen wohl die Thrombophilie-Diagnostik unter einer laufenden Marcumar-Therapie durchgeführt worden. Unter einer Marcumar-Therapie hat jeder Mensch einen Protein-C- und Protein-S-Mangel, da beide Proteine Vitamin-K-abhängig sind. Die Thrombophilie-Diagnostik müsste also bei Ihnen noch einmal vernünftig erfolgen.

Betr.: Wechselwirkungen

Welche Wechselwirkungen bestehen zwischen Marcumar® und Bluthochdruckmedikamenten?
Seit vier Jahren muss ich Marcumar® einnehmen aufgrund einer Beckenvenenthrombose der einer Lungenembolie folgte. Später fand man heraus, dass ich unter einen Protein-S-Mangel leide.
Wöchentlich nehme ich 7 3/4Tabletten Marcumar® ein. Nun leide ich unter Bluthochdruck, der zwischen 150 und 170/85 liegt. Bis jetzt versuchte ich soviel wie möglich zu Walken und zu Schwimmen. Mit Erfolg. Denn der Blutdruck ging auf 140/85 zurück. Aber ich kann nicht jeden Tag soviel Zeit für das Training opfern.
Welches Medikament würden Sie in Verbindung mit Marcumar® empfehlen? Welche Probleme können auftreten? 

Unsere Antwort:
In der Regel sind alle Blutdruckmedikamente in Verbindung mit Marcumar® gut verträglich. Es kann nur sein, dass es zu einer leichten INR-Verschiebung nach oben oder unten kommen kann. Trotzdem sollten Sie versuchen, das Sportprogramm (falls möglich viermal wöchentlich für mindestens 30 Minuten) beizubehalten, weil so der Medikamentenbedarf möglichst niedrig gehalten werden kann.

Betr.: Darmspiegelung

Seit 10 Jahren nehme ich Marcumar® ein wegen eines ACA-Syndroms. Mein Alter 62 Jahre. Ich hatte viele Thrombosen und zwei Lungenembolien.
Da ich zu einer Kuretage und Darmspiegelung ins Krankenhaus muss, werde ich von Marcumar® auf Heparin umgestellt.
In der Vergangenheit habe ich sehr schlechte Erfahrungen beim Absetzen von Marcumar® gemacht. Jedes Mal hatte ich sofort eine Thrombose und es kümmerte die Ärzte (Chirurgen) nicht.
Mein jetziger Hausarzt hat mir versprochen, dass es dieses Mal ganz sicher nicht passieren wird.
Seit dem 14.04. nehme ich kein Marcumar® mehr ein. Mein INR-Wert beträgt 1,6 und ich spritze 2xtäglich Clexane® 100mg bei einem Körpergewicht von 130kg. Ist das die richtige Therapie?
Bei einem Quick-Wert von 70% (warum können die Ärzte sich nicht auf den INR umstellen?) soll der Eingriff vorgenommen werden. Geht das nicht schon eher?

Unsere Antwort:
Es ist in der Tat wichtig, dass vor dem Eingriff eine gute Gerinnung erreicht wird, so dass die angepeilten 70 % Quick (entspricht ca. INR 1,5) m.E. richtig sind. Auch das Vorgehen Ihres Hausarztes ist vorbildlich, bei der von Ihnen beschriebenen Heparindosis kann es meines Erachtens nicht zu einer Thrombose kommen. Lassen Sie also beruhigt den Eingriff über sich ergehen.

Betr.: Morbus Bechterew

Aufgrund eines M. Bechterew im Stadium IV und stattgehabter Lungenembolien bei auch phlebographisch nicht nachweisbaren Thrombosen sowie IgA-Nephropathie  bin ich gerade mit 45 Jahren berentet worden. Da die Ursache der Embolien bislang völlig unklar war und ich auch bei einem Check in zwei Universitätskliniken keinerlei Informationen darüber erhielt, dass es Zusammenhänge zwischen rheumatoiden Immunerkrankungen und Thrombosen/Embolien gibt, habe ich Ihren Artikel in der Ausgabe der "Gerinnung" Nr. 16 mit Interesse  gelesen.
Gibt es gesicherte Hinweise, dass APS auch in Kombination mit M. Bechterew auftritt und können Sie allgemeine Empfehlungen geben, welche Laboruntersuchungen durchgeführt werden könnten.

Unsere Antwort:

Grundsätzlich kann ein APS mit jeder rheumatischen Erkrankung auftreten, aber auch völlig unabhängig davon. Ich würde bei Ihrer Vorgeschichte zu einer sog. "Thrombophilie-Untersuchung" raten. Hierbei werden genetische Ursachen für Thrombosen gesucht, aber auch eine Bestimmung der Antphsopholipid-AK gehört hier regelhaft dazu. Diese Untersuchung ist m.E. wichtig für die Frage, ob überhaupt eine lebenslange Marcumar-Gabe sinnvoll  und angebracht ist.
Als Buchtipp empfehle ich Ihnen das "Gerinnungskonsil" von  Pötzsch und Madlener oder "Blutgerinnung und Thrombose" von Kemkes-Matthes/Oehler beide Thieme-Verlag. Laienliteratur ist kaum zu bekommen.
Folgende Laboruntersuchungen sollten auf jeden Fall dabei sein: Anti-Cariolipin-AK, Lupus-Antikoagulans, Anti-ß2-Glykoprotein-I-AK, Anti-Prothrombin-AK.

Betr.: Hohe Wochendosis

Die Folgen einer Gen-V-Mutation muss ich ertragen, die aufgrund einer Augenthrombose für zwei Jahren festgestellt wurde. Ich nehme Falithrom® ein. Mein INR-Bereich ist 2 bis 3.
Große Probleme habe ich bei der Einhaltung des Zielwertes. Dafür muss ich 10 bis 11 Tabletten pro Falithrom® pro Woche einnehmen. Aus den Beiträgen des Ratgebers "Die Gerinnung" stellte ich zu dieser Problematik bisher fest, dass meine Wochenration außerordentlich hoch ist. Welche Erfahrungen haben Sie dazu?
Die negativen Wirkungen von Vitamin K sind mir bekannt  und ich versuche dies einzuhalten. Welchen Einfluss hat Vitamin C? Kann Vitamin C die Wirkung der Gerinnungshemmer auch negativ beeinflussen?  G.B.

Unsere Antwort:
Vitamin C beeinflusst den INR sicher nicht. Die benötigte Dosis des Gerinnungshemmers ist von folgenden Faktoren abhängig:
– Alter (je jünger, desto mehr Marcumar(r)/Falithrom(r) wird benötigt);
– Geschlecht (Männer benötigen im Durchschnitt mehr Gerinnungshemmer als Frauen);
– Körpergewicht;
– Leber- und Nierenfunktion, kurz die Stoffwechselaktivität. Je besser die Ausscheidungsfunktionen, desto höher ist der Bedarf an Gerinnungshemmern.
– Ernährung hat den geringsten Einfluss. (Bitte ernähren Sie sich normal gesund, also vollwertig, gern auch mit Obst und Gemüse - wie es beliebt. Auf diesen Lebensstil hin wird die benötigte Dosis des Gerinnungshemmers  eingestellt und nicht umgekehrt!);
– der Grad der Voraktivierung der Blutgerinnung spielt ebenfalls eine Rolle. Manche Patienten haben hohe Aktivitäten von bestimmten Gerinnungsfaktoren z.B. durch Einnahme von Medikamenten (z.B. Kortison), durch chronische Entzündungen (z.B. Rheuma), durch Gefäßoperationen mit Interponaten (Stents [z.B. nach OP eines Aortenaneurysma]) etc. Diese Patienten benötigen dann eine höhere Dosis.
Sie sollten sich also über einen Wochenbedarf von 10 bis 11 Tabletten keine Sorge machen. Wichtig ist die richtige INR-Einstellung.

Betr.: Verhütung bei Faktor-V-Mutation Leiden

Ich habe eine Faktor-V-Mutation Leiden in homozygoter Ausprägung (ohne jegliche klinische Manifestation) und such Rat, welche Möglichkeiten der Verhütung für mich bestehen. Ein Frauenarzt meinte: Nur per Kupfer-Spirale. Ein anderer Frauenarzt hat mir die Pille Cerazette® verschrieben.
Nun habe ich aber in Studien gelesen, dass der Wirkstoff Desogestrel mit einem gehäuften Auftreten von Thrombosen in Zusammenhang gebracht wird. Ist dies nur der Fall bei kombinierten Präparaten?

Unsere Antwort:
Der Wirkstoff Desogestrel ist nur problematisch in Kombination mit einem Östrogen. Von der Einnahme von Ovulationshemmern raten wir ab, da sich hierunter das Thromboembolierisiko erheblich erhöht. Alternativ bietet sich die Gabe eines rein gestagenhaltigen Präparates  (z.B. Cerazette®) oder die Einlage eines IUP (Intrauterinpessars) oder einer IUS (intrauterinspirale) z.B. Mirena® an. Auch sog. Depotpräparate können verwendet werden (3-Monats-Spritze etc.) Bei abgeschlossener Familienplanung sollte  auch die Sterilisation (ggf. auch des Partners) diskutiert werden.


Hämatome

Seit einer Thrombose im linken Unterschenkel, wobei eine Faktor-V-Mutation festgestellt wurde und einer Aortenklappen-Operation (Bio-Prothesen-Ersatz) bin ich Marcumar-Patient. Therapeutischer Wert INR 2 bis 3 – den ich immer eingehalten habe. Die Hämatombildung an beiden Unterarmen nervten schon frühzeitig. In letzter Zeit aber bilden sich die grossflächigen Hämatome aber kaum noch zurück. Sehr oft kommt es auch zu Blutungen die große Mühe machen. Kein Arzt konnte mir bisher helfen. Den INR-Wert habe ich mittlerweile auf 1,8 bis 3 zurückgesetzt. Welcher Facharzt hierfür zuständig?

Unsere Antwort:
Hämatome in den Armen können viele Ursachen haben. Wenn Ihre Marcumar-Therapie vom Arzt gut eingestellt ist, erklärt das Marcumar® die Hämatome m.E. eher nicht.
Vielmehr ist die häufigste Ursache eine Störung der Blutgefäße durch Kortisoneinnahme oder Kortisonsalben. Möglicherweise erfolgte solch eine Behandlung bei Ihnen.
Um zu prüfen, ob Marcumar hinter diesem Problem steckt, wäre bei Ihnen auch eine Umstellung auf z.B. Aspirin® 100 mg am Tag zu diskutieren, da Sie ja eine Bioprothese haben. Die Faktor-V-Mutation mit einer stattgehabten Thrombose wäre kein Grund für eine dauerhafte Marcumar-Einnahme. Allerdings ist zu erwähnen, dass auch die Einnahme von Aspirin zu Hämatomen führen kann.
Ggf. sollte noch kontrolliert werden, ob Ihr Gerinnungssystem noch weiter Störungen aufweist, so könnte z.B. nach einer häufigen Ursache für Hämatome gesucht werden (sog. Willebrand-Jürgens-Syndrom). Vielleicht sollten Sie sich einmal von Ihrem Hausarzt zu einem Gerinnungspezialisten zur Klärung überweisen lassen.

 

Probleme mit der Periode

Mir (22 Jahre) wurde vor ca. 11 Jahren eine künstliche Aortenklappe (SJM) implantiert und seitdem nehme ich regelmäßig Marcumar(r) ein. Das Problem ist, dass ich alle drei, manchmal auch alle zwei Wochen meine Periode bekommen, deswegen blutarm bin und ein Eisenpräparat einnehmen muss. M eine Gynäkologin ist sich unsicher ob und wenn welche Pille sie mir verschreiben kann. Nun habe ich gehört, dass sich eine gestagenhaltige Pille (Cerazette®) problemlos mit Marcumar® vereinbaren lässt. Was raten Sie mir?


Unsere Antwort:
Es ist kein Problem, unter einer Marcumar-Therapie auch eine östrogenhaltige Pille einzunehmen, da das Marcumar® vor Thrombembolien sicher schützt. Hierzu würde ich Ihnen auch dringend raten bei der starken Monatsblutung. Ich habe die besten Erfahrungen mit Valette® gemacht. Die Pille Cerazette® wäre im Prinzip auch möglich, kann aber zu einer Dauerblutung führen.

 

Dr. med. Hannelore Rott

Betr.: Tauchen

Bei mir wurde einen Sinusvenen-Thrombose festgestellt und ich nehme seitdem Phenprocoumon ein. Bestätigt wurde auch Faktor V  Leiden heterozygot. Jetzt möchte einen DLRG-Rettungsschein machen. Dazu muss ich mehrmals vier Meter tief tauchen. Darf ich trotz Einnahme des Gerinnungshemmers dieses tun? Mein INR liegt zurzeit bei 1,6.

Unsere Antwort:
Sie können ohne Probleme - auch mit Gerinnungshemmung - vier Meter tief tauchen. Übrigens ist Ihr INR-Wert zu niedrig; er sollte zwischen IR 2,0 bis 3,0 liegen. Bitte die Dosis erhöhen.

Betr.: Wechseljahrsbeschwerden


Bei mir wurde im September 2000 -  nach zwei vorausgegangenen Thrombosen - der homozygote Typ des Faktor V Leiden diagnostiziert. Seitdem nehme ich Gerinnungshemmer ein. Ich bin jetzt 44 Jahre alt und leide zunehmend unter Wechseljahrsbeschwerden. Insbesondere die mittlerweile stark ausgeprägten Stimmungsschwankungen machen mir (und vor allem meiner Familie) arg zu schaffen.
Bei meiner letzten gynäkologischen Untersuchung hat mir mein Arzt entsprechende Medikamente verordnet. Ich bin jedoch sehr unsicher, ob ich diese Medikamente einnehmen darf. Um Beipackzettel wird  ausdrücklich auf das vermehrte Auftreten von Thrombosen hingewiesen. Mein Gynäkologe hat mir hingegen versichert, dass keine Gefahr bei mir besteht.
Welche Möglichkeiten habe ich - als Patientin die Gerinnungshemmer einnimmt - gegen Wechseljahrsbeschwerden vorzugehen?

Unsere Antwort:
Bei Ihnen kann jedwede Hormonersatztherapie angewandt werden, da Phenprocoumon Sie sicher schützt, also z.B. auch die klassischen östrogenhaltigen Medikamente. Eine besondere sichere Variante stellen östrogenhaltige Pflaster oder Gele dar. Falls Sie Ihre Gebärmutter noch haben, muss aber ein Gelbkörperhormon hinzugefügt werden. Dies kann auch mittels Pflaster oder in Tablettenform erfolgen. Ihr Gynäkologe hat also recht.
Einschränkungen würden für Sie nur gelten, wenn Sie kein Phenprocoumon mehr einnehmen würden. Da Sie aber eine homozygote Faktor V-Leiden-Mutation haben, erscheint mir die langfristige Einnahme des Phenprocoumons bei Ihnen gerechtfertigt zu sein.

Betr.: Blutungen


Im März 1999 wurde mir eine künstliche Aortenklappe eingesetzt. Bei mir treten immer wieder Blutungen auf. Zwei leichte Gehirnblutungen heilten problemlos durch Liegen aus. Vor zwei Jahren war ich für vier Wochen in einer HNO-Klinik aufgrund starker Nasenblutungen. Zwei Nasen-Operationen brachten keinen Stillstand. Erst zwei künstliche Verschlüsse von Blutgefäßen brachten die Blutung zum Stillstand. Diese vier Wochen empfand ich weit schlimmer als die eigentliche Klappen-OP. Nun blute ich wieder und zwar aus der linken Brust. Wir vor drei Jahren war ich wieder beim Frauenarzt und auch zur Mammographie. Keine Veränderung. Meine Brustwarzen waren schon immer eingezogen. Es blutet nicht mehr viel - alle zwei Tage ein Tropfen. Trotzdem hätte ich gerne gewusst, ob ich mir Sorgen machen muss, oder ob es wirklich vom Phenprocoumon herrührt. Mein Frauenarzt hat mir homöopathische Tropfen verschrieben. Genommen habe ich sie nicht, da auf dem Beipackzettel u.a. auch auf vermehrte Blutungen hingewiesen wird. Ich weiß, dass so etwas nicht zwangsläufig eintreten muss; aber ich bin skeptisch.

Unsere Antwort:
Bei Blutaustritt aus der Brust muss ein Brustkrebs sicher ausgeschlossen werden, gegebenenfalls auch über eine Punktion von Gewebe zwecks weiterer Beurteilung durch einen Gynäkologen. Ferner wäre es gut, einmal Ihre komplette Blutgerinnung zu überprüfen, um herauszufinden ob bei Ihnen ein Gerinnungsproblem vorliegt. Es sollten alle Gerinnungsfaktoren (I-XII) und die Blutplättchenfunktion untersucht werden sowie eine Untersuchung des sogenannten Von Willebrand-Faktors erfolgen. Achten Sie bitte darauf, keinerlei Schmerzmittel die Acetylsalicylsäure enthalten, einzunehmen. Die Einnahme des homöopathischen Mittels zur Linderung des Spannungsgefühl in den Brüsten würde ich für unproblematisch halten.

Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg

Betr.: Nebenwirkungen

Ich (25 Jahr) hatte vor sechs Wochen nach einem Herzkatheter eine schwere Beckenvenenthrombose erlitte. Daraufhin musste ich die Pille absetzen und Phenprocoumon einnehmen. Seitdem habe ich keine Monatsblutung mehr, Bei der INR-Selbstkontrolle hatte ich letzte Woche einen Wert von INR 3,4; diese Woche von INR 2,8. Ich nehme wöchentlich einmal 1/2 sonst sechsmal 1 Tablette Phenprocoumon ein. In den letzten Tage ich bei mir einen leichten Bluthochdruck festgestellt, der heute besonders hoch war (vielleicht aufgrund des warmen Wetters?). auch beunruhigte mich ein leichtes Ziehen im Rücken.  Kann das vom Phenprocoumon herrühren und kann man dagegen etwas tun?

Unsere Antwort:
Phenprocoumon verursacht weder Rückenschmerzen noch hohen Blutdruck. Hoher Blutdruck hat seine Ursache in einer Gefäßverkalkung (Arteriosklerose), so dass die Gefäße nicht flexibel sind und den Druck nicht ausgleichen können. Gegebenenfalls sollten Sie daher Ihre Gefäße untersuchen lassen (Doppler) und die Risikofaktoren für Arteriosklerose (Cholesterin, Zucker, Lipoprotein (a) etc.).

Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg

Betr.: Tomaten/ Tabletteneinnahme

Mich wundert, dass bei allen Ratschlägen zur Ernährung von Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, nie die Tomate tabuisiert wird - so wie ich es in der Schulung gelernt habe. Auf keinen Fall Tomaten essen; maximal eine in der ganzen Woche! Ist das richtig?
Sollte ich einmal die Einnahme des Gerinnungshemmers verpassen (ich nehme diese zwischen 18 und 20 Uhr ein) und diese erst um 22 Uhr einnehmen kann, ist es dann besser, diese an diesem Abend nicht mehr einzunehmen (so lernte ich es in der Schulung)? Ist eine auch eine spätere Einnahme zulässig?

Unsere Antwort:
Dass mit den Tomaten meiden ist von vorgestern! Vergessen Sie bitte sämtliche Diätvorschriften!
Natürlich sollten Sie die Tabletten auch am späten Abend noch einnehmen, sonst sind Sie in den folgenden Tagen eher unterdosiert. Nur bei komplett vergessenen Tabletten, z.B. es fällt  Ihnen am Abend danach auf, sollte diese Ration nicht mehr zusätzlich eingenommen werden. Im Zweifelsfall dann lieber häufiger den INR-Wert selbst bestimmen.

Betr.: Bluterguss

Der Grund der Einnahme von Gerinnungshemmern ist ein Blut-Gerinnungsdefekt (heterogene APC-Resistenz, V Leiden), der bei mir im linken Bein eine tiefe Beinvenenthrombose verursacht hat. Ich trage seit dieser Zeit einen Kompressionsstrumpf; bin Selbstbestimmer und meine Sollwerte sind INR 2,5 bis 3,5.
Bei einer Radtour während unseres Urlaubs habe ich das Gleichgewicht verloren und bin rückwärts auf meine linke Pobacke gefallen. Dabei kam es zu einer starken Schwellung der Pobacke und einer Einblutung. Nach einigen Tagen war meine linke Pobacke und mein Bein - von der Hüfte bis zur Ferse – von einem dunkelrot bis blauen Bluterguss überzogen. Ich habe dann verschiedene Apotheken aufgesucht und gefragt, wie ich mich verhalten soll, oder was ich tun kann, um den Zustand möglichst schnell zu verbessern.
Man war ziemlich ratlos. Von einer Heparin-Salbe hat man mir wegen der Gerinnungshemmung abgeraten. Ein Apotheker hat mir ein Arnika-Gel empfohlen und den INR-Wert im unteren Bereich von 2,0 bis 2,5 zu halten. Auch war ich der dortigen Klinik (wegen möglicher Bluttaschen im Gewebe) aber auch dort wurde mir kein besonderes Verhalten oder eine bestimmte Behandlung empfohlen. Inzwischen sind Schwellung und Bluterguss wieder abgeklungen.
Meine Fragen: In welchem Bereich sollte man in einem solchen Fall den INR-Wert halten? Ist die Anwendung von Heparin-Salben schädlich, da Blut verdünnend - oder sogar hilfreich zur schnelleren Auflösung des Blutergusses? Können auch andere Salben - neben Arnika – zur Linderung bzw. schnelleren Heilung beitragen?  D.Sch.

Unsere Antwort:
Zunächst einmal kann man Ihre INR-Einstellung abschwächen, bei Zustand nach Thrombose und Faktor V-Muation Leiden reicht eine Einstellung bei einem INR von 2,0 bis 3,0. Wenn Sie nur eine einzige Thrombose gehabt haben, wäre zu  diskutieren, ob Sie überhaupt lebenslang Phenprocoumon einnehmen müssten; in der Regel ist dies nicht notwendig. Bitte stellen Sie sich mit der Frage bei einem Facharzt für Gerinnungserkrankungen (Hämostaseologen) vor.
Sämtliche beschriebene Salben sind kein Problem, bringen aber meiner Erfahrung nach bezüglich des Hämatoms nichts. Wenn es einmal eingeblutet hat, muss das Blut über Fresszellen aus dem Gewebe abgebaut werden; dieser Vorgang ist langwierig und lässt sich nicht durch Salben forcieren. Allenfalls aufgrund der Schmerzen wäre ein kühlendes Gel angebracht (Diclofenac). Als Schmerzmittel dürfen Sie Metamizol oder Ibuprofen einnehmen.

Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg

FSME-Impfung

Heute erlaube ich mir im Rahmen Ihres Leserservices die Anfrage, ob antikoagulierte Patienten eine FSME-Impfung an sich vornehmen lassen können. Kann der Impfstoff subkutan verabreicht wer5den? Ich leide an der Gerinnungsstörung Antiphospholipid-Syndrom. Bestehen hier Bedenken gegen die Verträglichkeit des Impfstoffes in Bezug auf das Antiphospholipid-Syndrom, das zu den Autoimmunerkrankungen gezählt wird? H.G., M.

Unsere Antwort:
Es gibt den Impfstoff Encepur für FSME der auch subkutan verabreicht werden kann.
Bezüglich des Antiphospholipid-Syndroms sehe ich keinen Hinderungsgrund für eine Impfung.

Unsere Anfrage an das Robert Koch-Institut in Berlin:
Als Herausgeber des Ratgebers „Die Gerinnung“ erhalte ich immer wieder Fragen bezüglich Schutzimpfungen unter Gerinnungshemmung. Wir antikoagulierte Patienten sollten nur subkutan geimpft werden. Meine Frage: Bei welchen Schutzimpfungen ist dieses möglich und bei welchen nicht? Schwierig wird es bei der FSME-Impfung. Hier gibt es unterschiedliche Auffassungen. Eine Unterbrechung der Gerinnungshemmung sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen, die hierbei die Risiken höher einzustufen sind, als eine vielleicht nur 80 %ige Wirkung es Impfstoffes unter subkutaner Gabe.

Die Antwort:
Im Auftrag unserer Informationsstelle möchten wir Ihnen kurz aus dem Team Schutzimpfungen antworten:

  • Eine subkutane (s.c.) Applikation ist bei den meisten Impfstoffen durch die Zulassung abgedeckt (s. Fachinformationen der einzelnen Impfstoffe). So z.B. auch bei dem FSME-Impfstoff Encepur.
  • Die Kompression nach einer s.c.-Impfung sollte bei gerinnungsbeeinträchtigten Patienten verlängert sein.
  • Intramuskulär (i.m.) zu verabreichende Impfungen sollten bei medikamentös verlängerter Gerinnungszeit nur sehr vorsichtig (mit feinlumiger Kanüle und mit langer Kompression nach Injektion) verabreicht werden.
  • Wir hoffen, Ihnen mit diesen Hinweisen weitergeholfen z haben. Die vollständigen STIKO-Empfehlungen und Antworten auf häufig gestellte Fragen können Sie auch auf unser Internetseite unter www.rki.de/ Infektionsschutz / Impfen finden.

Dr. Yvonne Deleré, Robert Koch-Institut, Abt. für Infektionsepidemiologie, Fachgebiet 33, Seestr. 10, 13353 Berlin (Sept. 2008)

Betr.: Leberruptur

Anfang Januar hatte ich aufgrund eines schweren Skiunfalls eine
Leberruptur. Ich wurde nicht operiert, aber hatte für 7 Tage strenge
Bettruhe und eine weitere Woche gelockerte Bettruhe.
Aufgrund meiner Leberruptur konnte mir in der ersten Woche kein
Heparin gespritzt werden und nach 8 Tagen wurde eine kleine
Lungenembolie festgestellt.
Nach meinem Krankenhausaufenthalt ließ meine Frauenärztin mein Blut
auf ein eventuell vorliegendes Faktor V Leiden überprüfen. Der
Verdacht bestätigte sich nicht, allerdings wurde eine homozygot vorliegende C677T Mutation festgestellt.
Sollte ich aufgrund dessen nun auf Östrogenpräparate wie die Pille
gänzlich verzichten oder ist damit ein deutlich erhöhtes
Thromboserisiko verbunden?
Ich habe mich im Internet ein wenig über diese Mutation erkundigt und
bin bei Rückfragen auf ihren Namen gestoßen. S.H.

Unsere Antwort:
Diese bei Ihnen nachgewiesene Mutation ist extrem häufig und nicht relevant. Da Sie aber bereits eine Lungenembolie hatten, wäre ich vorsichtig mit östrogenhaltigen Medikamenten. Alternativ bieten sich an:

  • Reine Gestagenpillen
  • Spirale
  • Drei-Monats-Spritzen
  • Verhütungsstäbchen

Betr.: Kupferkette

Im Jahr 2003 hatte ich einen Schlaganfall. Danach wurde eine APC-Resistenz festgestellt sowie eine Faktor-V-Mutation. Seit der Zeit nehme ich Gerinnungshemmer ein. Ein Krampfanfall erfolgte 2005.
Im Oktober 2007 ließ ich mir eine Kupferkette zur Empfängnisverhütung legen. Seit dem schwanken die INR-Werte immer etwas hin und her. Kann es denn sein, dass die Kupferkette dieses verursacht? Für uns antikoagulierte Patientinnen empfiehlt man doch gerade die Kupfer-Spiralen.
Diese Spirale wollte mir meine Frauenärztin nicht legen, weil ich keine Kinder habe. Ich bin 28 Jahre alt, habe mich wegen der geringen Fläche für die Kupferkette entschieden und komme damit sehr gut zu recht. Habe keine Zwischenblutungen oder sonstiges. Vielleicht haben Sie ja schon von einem ähnlichen Fall gehört? J. St.

Unsere Antwort:
Die INR-Schwankung ist sicher nicht mit der Kupfer-Spirale assoziiert. Vielmehr kommt als mögliche Ursache eher Ihr krampflösendes Medikament in Frage. Bitte achten Sie – um INR-Schwankungen so gering wie möglich zu halten – auf eine ausreichende Vitamin-K-Zufuhr mit der täglichen Nahrung. Also bitte keine Vermeidung von Obst und Gemüse, wie oft fälschlicherweise noch empfohlen wird.

Dr. med. Hannelore Rott, MVZ Labor Duisburg GmbH, Königstr. 53, 47051 Duisburg
(September 2008)

Betr.: Dauereinnahme notwendig?

Nach einer Thrombose der V. poplitea und V. femoralis superficialis im Frühjahr 2004 wurde zum selben Zeitpunkt ein DNA-Test durchgeführt, der mit eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation, heterozygote Faktor-V-HR2-Mutation, heterozygote Prothrombin-Mutation und homozygote PAI-1-Mutation bescheinigte. Seit dieser Zeit nehme ich Gerinnungshemmer ein. Ist diese Dauereinnahme notwendig. Ich bestimme die Gerinnungswerte selber. Der therapeutische Bereich liegt zwischen INR 2 bis 3.  J. Sch.

Unsere Antwort:
Aufgrund der Schwere der kombinierten Thromboseneigung bei Ihnen wird meist eine langfristige Einnahme von Gerinnungshemmern empfohlen.
Die letzte Entscheidung kann aber immer nur der behandelnde Arzt fällen in Kenntnis des Falles und aller Risikofaktoren (auch des Blutungsrisikos).

Betr.: Prostatabiopsie

Im November 2006 hatte ich eine tiefe Beinvenenthrombose mit Lungenembolie und nehme seit dieser Zeit Gerinnungshemmer ein (APC-Resistenz/Faktor Leiden)
Nun muss ich mich einer Prostata-Biopsie unterziehen und den Gerinnungshemmer für ca. 10 Tage absetzen. Wie genau läuft nun die Ersatztherapie mit den Heparin-Spritzen ab? Ich habe unterschiedliche Auskünfte zwischen dem Urologen und Internisten erhalten. Wann beginnt die Therapie wieder mit Phenprocoumon? Am Tag der Biopsie oder muss an diesem tag Heparin gespritzt werden? Wie ist der Übergang von Phenprocoumon zu Heparin und dann nach der Biopsie von Heparin zu Phenprocoumon?            G.W.

Unsere Antwort:
Es sollte überbrückend ein niedermolekulares Heparin (z. B. Enoxaparin-Natrium oder Nadroparin-Calcium) eingesetzt werden. Die Dosierung beträgt bei Ihnen 100 Einheiten/kg Körpergewicht 1x tgl. subkutan. Eine Woche vor der OP sollte von Phenprocoumon auf eines dieses Heparin umgestellt werden. Am besten abends spritzen, dann muss für die OP der Zyklus nicht unterbrochen werden und man macht am Abend der OP einfach weiter mit Heparin. Da Prostata-Ops relativ Blutungs-intensiv sind, sollte meines Erachtens die Gabe des Heparins für mindestens eine Woche nach der OP fortgesetzt werden und dann erst überlappend mit Phenprocoumon begonnen werden. Sobald Sie wieder im therapeutischen Bereich liegen, kann das Heparin abgesetzt werden.

Betr.: Dann und wann mal Gerinnungshemmer?

Bereits zweimal hatte ich eine Thrombose. Jedes Mal ein halbes Jahr Phenprocoumon eingenommen. Beim ersten Mal selbst abgesetzt, beim zweiten Mal im Krankenhaus prüfen lassen. Ultraschalluntersuchung ergab, dass ich Gerinnungshemmer nicht mehr einnehmen muss.
Ein Arzt meinte, es sei besser, eine Darmuntersuchung vorzunehmen, um herauszufinden, ob ich thromboseanfällig sei. Diese Untersuchung habe ich nicht machen lassen. Meine Frage: Ist es für mich schädlich nur dann und wann mal eine halbe Tablette Phenprocoumon einzunehmen? Oder schützt mich Phenprocoumon evtl. vor einem Schlaganfall? Muss dazu sagen, dass ich mich sehr viel bewege. Ab und zu Gartenarbeit, mal einen Spaziergang. Wenn es wieder wärmer wird, fahre ich gerne abends mit dem Rad einige Kilometer.                            K.K., L.

Unsere Antwort:
Leider weiß ich nicht, wie eine Darmuntersuchung zur Klärung einer Thromboseneigung helfen soll. Hiermit kann man nur einen bösartigen Tumor ausschließen, was man aber auch ruhig bei Ihnen tun sollte.
Ob eine Thromboseneigung vorliegt, kann über eine Blutuntersuchung bei einem Spezialisten geklärt werden (so genannten Thrombophilie-Untersuchung bei einem Hämostaseologen). Bitte besprechen Sie das mit Ihrem Hausarzt, bei zwei statt gehabten Thrombosen wäre diese Untersuchung sehr sinnvoll.
Bitte nehmen Sie auf keinen Fall man „dann und wann“ eine Tablette Phenprocoumon, dies ist ohne Indikation und ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen hochgefährlich. Es würde Ihnen nicht nützen, nur schaden! Ob eine Gerinnungshemmung notwendig ist, entscheidet man nach der oben genannten Blutuntersuchung.

Betr.: PAI – Plasmainaktivatorinhibition

Seit 1998 habe ich einen Mitralklappenersatz, nehme Phenprocoumon ein und bestimme meinen INR selbst. Meinen therapeutischen Bereich erwische ich leider trotz gleichmäßiger Lebensführung nicht immer, was eventuell nach Aussage eines Hämatologen an einer ererbten genetischen Bluterkrankung (PAI – Plasmainaktivatorinhibition) liegt. PAI ist den Fachärzten leider nicht bekannt, so dass es immer wieder Irritationen gibt, wenn mein INR-Wert vor größeren Eingriffen (z.B. Myokardbiopsie etc.) über mindestens vier Tage mit Heparin eingestellt und danach über einen gleich langen Zeitraum wieder „hochgefahren“ werden muss. Übrigens scheint dieser PAI auch für meine zwei TIAs und einen größeren Schlaganfall trotz Einnahme des Gerinnungshemmers verantwortlich zu sein.
Gibt es Patienten mit ähnlichen Erfahrungen?           Dr. C.H., M.

Unsere Antwort:
Die Schwierigkeiten zur Ihrer INR-Einstellung haben ganz sicher nichts mit der „PAI-Diagnose“ zu tun. Die Bedeutung der PAI-Genetik ist leider noch weitgehend ungeklärt und daher äußerst umstritten, eine Bestimmung bei Schlaganfall-Patienten ist daher nicht empfehlenswert. Das Vorliegen Ihres Schlaganfalles hat hiermit meines Erachtens also wenig zu tun. Hier spielen eher die üblichen Risikofaktoren eine Rolle wie Blutfette, Blutzucker, Blutdruck, Herzerkrankungen. Diese sollten optimal eingestellt sein.
Für eine INR-Einstellung mit wenigen Schwankungen ist neusten Erkenntnissen zufolge die ausreichende Versorgung der täglichen Dosis Vitamin K wichtig (ca. 8o bis 100 Mikrogramm pro Tag. Die Ursache für einen schwankenden INR liegt also in der Regel in einer Unterversorgung mit Vitamin K und nicht in einer Überversorgung. Achten sie daher auf eine vollwertige Ernährung mit reichlich Obst und Gemüse, dies beeinflusst auch die Schlaganfall-Risikofaktoren positiv.

Betr.: Augenuntersuchung – Stählische Linie

Nach einer zweiten Lungenembolie (Beinvenenthrombose) nehme ich seit drei Jahren Phenprocoumon ein und INR-Selbstbestimmer. Mein INR-Wert liegt meistens zwischen 2,0 und 2,5 bei einer Einnahme von acht Tabletten je Woche.
Bei einer Augenuntersuchung hat der Augenarzt eine „stählische Linie“ in einem Auge (Eisenablagerungen) festgestellt und mich zur Abklärung einer eventuellen Bluterkrankung an meinen Hausarzt verwiesen. Dieser vermutet, dass dieses eine Nebenwirkung von Phenprocoumon sein könnte.           A.H., F.

Unsere Antwort:
Leider bin ich keine Augenärztin. Ich habe aber eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema gefunden, aus dem hervorgeht, dass diese Linie bei älteren Menschen ein wohl häufiges und harmloses Phänomen darstellt. Über einen Zusammenhang mit der Einnahme von Phenprocoumon konnte ich nichts finden. Falls ich überhaupt eine Untersuchung machen würde, würde ich die Bestimmung des Eisenspeicherwertes Ferritin sowie eine Untersuchung zu einer Eisenspeichererkrankung (Hämochromatose, recht häufig) empfehlen.

Betr.: Östrogene und Gerinnungsfaktoren

In einer Ausgabe der „Gerinnung“ fand ich u .a. den Hinweis, dass z.B. Östrogene die Wirkung von Marcumar abschwächen. Gilt das auch für Ovula?
In der Zeit zwischen dem 8. Jan. und 28. Jan habe ich jeden zweiten Tag Ovula nehmen müssen, erstmals in meinem Leben (60 J. bisher keine Probleme mit den Wechseljahren, auch vorher keine Probleme, keine Operationen).
Im Beipackzettel der Ovula (Estriol 0,03 mg) fand ich keine Hinweise auf Wechselwirkungen mit Gerinnungshemmern.
Die INR-Messung am 16. Jan. ergab einen Wert von nur 1,46. Am 27.12. war der Wert mit INR 1,94 auch nicht ganz in Ordnung, aber das starke Absinken hat mich doch irritiert. Die Messung am 23.1. ergab zwar wieder 1,89 – war aber auch immer noch nicht im therapeutischen Bereich (was wohl an zu niedriger Dosierung lag).
Die Ovula soll ich nicht mehr nehmen, da eine Besserung eingetreten war. Gleichzeitig verordnete der Gynäkologe mir allerdings die wöchentliche Einnahme einer Tablette mit dem Wirkstoff Estriol 1,0 mg. Die erste Tablette habe ich am 7.2. eingenommen, der INR-Wert am 11.2 1,58 (viel zu niedrig und natürlich keinerlei Schutz). Kann dieser erneute Abfall mit der einmaligen Einnahme dieser Tablette zusammen hängen? Im Beipackzettel ist ein Hinweis auf Wechselwirkungen mit Gerinnungshemmern enthalten; es ist jedoch von wesentlich höheren Dosierungen die Rede.
Während dieser gesamten Phase (seit Mitte Dez. 2007) hatte ich nie eine Tablette vergessen und habe in den vorangegangenen  Zeiten mit der derselben Dosierung wesentlich bessere Gerinnungswerte gehabt.
Lieder bin ich keine Selbstbestimmerin. In dieser Situation seit Mitte Dezember hätte ja wesentlich öfter kontrolliert werden sollen.             M. Ch., K.

Unsere Antwort:
Tatsächlich ist es so, dass durch die Anwendung von Östrogenen, insbesondere in Tablettenform, die Aktivität diverser Gerinnungsfaktoren schnell ansteigt, auch bereits nach kurzfristiger Anwendung. Dadurch steigt in der Regel der Bedarf an Phenprocoumon, d.h. der INR fällt ab. Problematisch ist dieses nicht. Sie können diese Mittel ruhig anwenden. Es ist aber währen der Anwendung eine engmaschige INR-Kontrolle (am besten zweimal wöchentlich) anzuraten, um eine rasche Dosisanpassung vornehmen zu können.

Betr.: TVT und Alkohol

Mit großem Interesse habe ich Ihre Ausführungen auf der Webseite www.die-thromboseneigungen.de gelesen und wende mich daher vertrauensvoll an Sie:
Ich (43J, Nichtraucher) hatte im Okt 2007 eine TVT und bekam Phenprocoumon bis Oktober 2008.
Trotz Magenspiegelung, Darmspiegelung, Blutbild, Ultraschall der Organe wurde keine Ursache gefunden.
Nach Absetzen von Phenprocoumon wurde eine Thrombophilie-Untersuchung auf folgende Faktoren durchgeführt :
APC-Resistenz, Antithrombin-Akt., Protein C–Aktivität - alles im Normbereich. Nur Protein S immunologisch lag bei 150% (Norm wäre 70-140). Trotz der unauffälligen Werte, hatte ich bereits 2 Monate später im Dezember 2008 einen so stark erhöhten D-Dimere-Wert von 20mg/l, dass mich der Arzt wieder auf Phenprocoumon eingestellt hat.
Vor der ersten TVT habe ich über 2 Wochen lang übermäßig viel Alkohol konsumiert (etwa 3 Liter Bier, tgl.). Ähnlich war dies in der Phenprocoumon „freien“ Zeit.

  • Inwieweit könnte der zwar zeitlich eingegrenzte, aber dennoch eben übermäßige Konsum von Alkohol ursächlich für meine Krankheit sein.
  • Könnte z.B. eine momentane Dehydration des Körpers infolge des Alkohols das Blut so verdicken, dass eine Thrombose entsteht?
  • Sollte ich weitere Faktoren für eine eventuelle Thromboseneigung abklären lassen, wenn ja, welche würden Sie raten? E.S.


Unsere Antwort:
Zunächst einmal sollte die Thrombophilie-Diagnostik vervollständigt werden mit der Untersuchung folgender Parameter:
Prothrombin-Mutation, Antiphospholipid-Antikörper, Lipoprotein (a), Homocystein. Ein hoher D-Dimere-Wert kann viele Ursachen haben (chronische Entzündung, Rheuma, Tumorerkrankung, Herzerkrankungen, chronische Lebererkrankungen), auch hier wäre eine weitere Klärung anzustreben.
Der hohe Alkoholkonsum ist meines Erachtens nicht ursächlich für den hohen D-Dimere-Wert oder Ihrer Thrombose. Bitte lassen Sie daher oben gen. Punkte klären.

Betr.: Grauer Star

Mein Mann (INR 2-3) war gestern beim Augenarzt und bekam die Diagnose Grauer Star. Auf die Frage, was zu tun sein, bekamen wir die Antwort: Es gäbe wohl Tabletten (OP sinnlos, wegen schlechter Durchblutung), die mein Mann aber nicht nehmen könne, aufgrund der Einnahme von Phenprocoumon. Auf die Frage warum nicht, kam die Antwort: Sonst kracht es. Nochmalige Rückfrage wurde ebenso beantwortet. Es kann doch nicht sein, dass es kein Medikament gibt, welches mit Phenprocoumon verträglich ist. G.F.

Unsere Antwort:
Die Veranlagung für den grauen Star ist erblich. Es gibt keine wirksame medikamentöse Therapie bei grauem Star. Anderslautende Aussagen sind falsch. Sollte die Sehkraft zu stark eingeschränkt sein, steht eine OP an, die selbstverständlich auch bei Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, durchgeführt werden kann.

Betr.:Thrombophilie

Ich wende mich heute an Sie, in der Hoffnung, dass Sie mir weiterhelfen können. Ich habe folgende Blutgerinnungsstörung (Thrombophilie):
Faktor V Leiden Heterozygotie für die Faktor V Leiden-Mutation an Position 1691 des Faktor V-Gens; MTHFR C677T Heterozygotie für MTHFR C677T; PAI-1 4G Homozygotie (4G) für den 4G/5G-Polymorphismus im Promoter des PAI-1-Gens.
 
Da bei mir in der nächsten Zeit eine Darmspiegelung ansteht, habe ich ein bisschen im Internet recherchiert. Dabei bin ich auf Berichte gestoßen, dass bei Personen, die eine Darmspiegelung gemacht haben und die an der oben genannten Blutgerinnungsstörung leiden, kurz nach der Darmspiegelung eine Sinusvenenthrombose aufgetreten ist.
Meine Fragen:

  • Besteht bei einer Darmspiegelung generell das Risiko einer Thrombose oder besteht dieses Risiko nur dann, wenn man an der besagten Blutgerinnungsstörung leidet?
  • Gibt es eine Möglichkeit, dieses Risiko auszuschalten?
  • Falls bei der Darmspiegelung durch die Entfernung eines Polypen eine Blutung auftritt und nicht zum Stillstand kommt, wird bekanntlich ein blutstillendes Mittel gespritzt. Könnte sich durch die Spritzung eines blutstillenden Mittels sich bei mir eine Thrombose entwickeln? H.S.

Unsere Antwort:
Laut aktueller med. Literatur liegt das Risiko für Thrombosen allgemein bei Patienten die Gerinnungshemmer einnehmen, die für die Untersuchung kein überbrückendes Heparin bekommen, schon sehr niedrig, bei etwa 0,7 %. Bei Untersuchungen, in denen Patienten vorübergehend niedermolekulares Heparin bekamen, zeigte sich kein erhöhtes Thromboserisiko.
 Sie sollten daher fragen, ob bei Ihnen eine Heparingabe geplant ist (vorgeschlagene Dosis: 100 Einheiten niedermolekulares Heparin/ kg Körpergewicht 1 x tgl. abends). So kann auch vor und nach der Untersuchung die Heparingabe durchgeführt werden. Dann bestehe meines Erachtens keine Bedenken für die geplante Maßnahme.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transuisonsmedizin; MVZ-Labor Duisburg GmbH, Königstr. 53, 47051 Duisburg

Betr.: Lupus Erythematodes

Bei mir wurde systemischer Lupus Erythematodes mit einem sekundärem Antiphospholipid Syndrom diagnostiziert. Ich messe seit 02/09  meine INR Werte selbst. Eingestellt bin ich auf ASS 150 und Marcumar®; ASS neu, nach Thrombus in Beckenarterie.
Mein Lupus-Antikoagulans-Wert ist positiv. Hat dieser bzw. kann dieser Einfluss auf die INR haben? Meine Werte bewegen sich im unteren therapeutischen Bereich. G.Sch.
 
Unsere Antwort:
Tatsächlich beeinflusst ein positives Lupus-Antikoagulans die Messung von Quick und INR. Es kann zu einer scheinbaren Gerinnungsverlängerung kommen, obwohl tatsächlich noch keine ausreichende Medikamenteneinstellung vorliegt.
Wir benutzen daher bei diesen Patienten ein Quick-/INR-Reagenz, welches besonders Lupus-unempfindlich ist.
Zusätzlich bestimmen wir die Aktivität des Gerinnungsfaktors X, welcher bei einer gut eingestellten Gerinnungshemmung bei ca. 20 - 30 % liegen sollte. Die Messung von Faktor X wird in einer starken Verdünnung durchgeführt, so dass diese Messung durch ein Lupus-Antikoagulans nicht beeinflusst wird.
Bitte besprechen Sie diese Punkte mit dem behandelnden Arzt oder wenden Sie sich an einen Facharzt für Gerinnungserkrankungen (sog. Hämostaseologe).

Betr.: Ab wann Heparin spritzen?

Seit 1997 nehme ich Gerinnungshemmer ein und bisher ist alles gut gegangen. Leider hat mein Arzt die Praxis aufgegeben, daher musste ich mir einen neuen Hausarzt suchen. Nun ist eine Unstimmigkeit aufgetreten. Um Heparin zu spritzen muss ich einen INR Wert von 1,4 haben. Sollte mein INR höher sein, darf ich nicht zusammen den Gerinnungshemmer einnehmen und Heparin spritzen. Stimmt es?
Ich habe einem Embolus im rechten Unterarm was auch  ein genetischer Defekt ich (APC-Resistenz).
Da ich  INR-Selbstbestimmer bin und man uns damals bei der Schulung gesagt hat: Sobald man mit der Einnahme des Gerinnungshemmers aufhört,  muss sofort mit dem Spritzen von Heparin begonnen werden.
E. St.
 
Unser Antwort:
Wir empfehlen in der Regel eine zusätzliche Heparingabe, wenn der INR-Wert kleiner 1,7 ist. Grundsätzlich ist es ungefährlich, eine überlappende Gerinnungshemmer-/Heparin-Therapie bis zu einem INR-Wert von 2,5 durchzuführen.

Betr.: Thrombose im linken Unterschenkel

Ich trage zur Zeit Kompressionsstrümpfe und nehme seit August Gerinnungshemmer ein. Mein Quickwert ist 38% und der INR Wert beträgt 1,9. Meine Frage ist: "Welcher INR-Wert ist unter Normal an zu sehen". Mein Alter: 63 Jahre. H.S.

Unsere Antwort:
während der Einnahme von Marcumar® sollte der INR-Wert zwischen 2,0 - 3,0 liegen.

Betr.: Der INR-Wert steigt zu langsam an.

Im Juni hat man bei mir einen Gallenstein, 2cm groß, festgestellt.
Bis zur nächsten Untersuchung im August habe ich Säuretabletten einnehmen müssen, damit sich der Stein auflösen sollte. Ende August hat man dann den Stein zertrümmert. Zwei Tage später nach der Entlassung musste ich wegen einer Nachblutung (Teerstuhl) über die Rettungsstelle in das Krankenhaus eingewiesen werden. In der Rettungsstelle hat man bereits mit einem Tropf begonnen, um die Blutung zu stoppen.
7 Tage vor der OP sowie danach habe ich Heparin zweimal täglich gespritzt. Bei der Entlassung hatte ich eine INR von 1 (Krankenhauslabor) und habe abends zu Hause wieder begonnen täglich eine Tablette Marcumar® einzunehmen. Ich hatte erwartet, dass zwei Tage später die INR bei 2 sein würde. Die Selbstmessung ergab eine INR von 0,8. Ich stehe vor einem Rätsel. Soll ich weiter Heparin spritzen? Im Juni verlief alles anders. Da hatte ich nach zwei Tagen wieder einen INR-Wert von 2,5 und entsprechend dosiert (Vorhofflimmern – therapeutischer bereich INR 2 – 3). W. Sch.

Unsere Antwort:
Sie sollten so lange zusätzlich Heparin (dem Körpergewicht entsprechend) spritzen, bis Sie Ihren Ziel-INR erreicht haben, also einen Wert größer 2,0.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstr. 13, 47051 Duisburg

(Letzte Überarbeitung: 24. Februar 2010)