Empfehlungen zur Verordnung

Die Frage:
Meine Krankenkasse genehmigte mir nach meiner Aortenklappenersatz-Operation das CoaguChek XS Testgerät was zwischenzeitlich eingetroffen ist. So weit, so gut! Jetzt kommt das Problem: Mein Hausarzt weigert sich die benötigten Teststreifen auf Rezept zu verordnen, da laut seiner Aussage die KV Schleswig-Holstein dieses nicht anerkennt.


Unsere Antwort:
Empfehlungen zur Verordnung von Teststreifen:
1. Teststreifen sind leistungsrechtlich sogenannte Geltungs-Arzneimittel im Sinne des § 2 AMG und somit Bestanteil des Arzneimittelbudgets.
2. Auf deren Erstattung nach Verordnung - unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots - hat der Patient nach § 31 Absatz 1 Satz 1 SGB V einen Anspruch.
3. Der Arzt sollte quartalsweise das Verordnungsvolumen für die INR-Teststreifen erfassen. Das Hiflsmittelverzeichnis Produktgruppe 21* geht von durchschnittlich ca. 100 benötigten Streifen pro Jahr aus.
4. Da die Kasse der Verordnung des Gerinnungszeit-Messgerät zugestimmt hat, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Teststreifenverordnung gegeben, und der Arzt handelt leitliniengerecht.**
5. Daraus ergibt sich die mögliche Begründung für die Erhöhung des Arzneimittelbudgets um den Betrag der verordneten Teststreifen - um eventuelle Regressforderungen entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Patienten, denen CoaguChek(r)S im Rahmen einer rehabilitativen Maßnahme (z.B. nach Herzklappen-OP) verordnet wurde.
6. Nach § 31 Absatz 3 Satz 2 SGB V entfällt die Zuzahlungspflicht für Versicherte.

Lanzetten, Stechhilfe und das Messgerät sind leistungsrechtliche Hilfsmittel.
*Vergl. Dazu Bundesanzeiger 147, 09.08.2002
** Vergl. Bernardo/Völler: Leitlinien Gerinnungsmanagement. Dt. Medizinische Wochenschrift 2001; 126; 346-351


INR-Selbstmanagement – mein Arzt ist dagegen

Immer wieder gibt es unterschiedliche Beurteilungskriterien für das INR-Selbstmanagement. In vielen Fällen halten Ärzte oder auch Patienten das INR-Selbstmanagement für geeignet, wiederum sprechen sich andere Ärzte gegen das System aus. Dies hat zur Folge, daß sich Patienten in ihrer Freiheit eingeengt fühlen.

Medizinisch wissenschaftlich begründete Indikation zum INR-Selbstmanagement
Die orale Antikoagulation (Blutverdünnungstherapie – siehe auch unter Blutgerinnung: „Was bedeutet Blutgerinnung und wodurch wird sie beeinflußt“) mit Cumarinderivaten (Marcumar®, Falithrom® u.a.) im Rahmen der sog. „Sekundärprophylaxe“ hat in der Medizin einen festen Stellenwert. Die Selbstkontrolle und Selbsttherapie sind bei chronisch Kranken nichts grundsätzlich Neues. Regelmäßige Stoffwechselkontrollen und Anpassung der Insulindosis und Diabetesdiät sind bei gut geschulten Diabetikern weltweit akzeptiert und ein unerläßlicher Anteil der Diabetestherapie. Die Behandlung der Patienten mit Diabetes mellitus hat gezeigt, daß die Therapiekontrolle durch den Patienten sehr effektiv und komplikationssenkend durchgeführt werden kann. Entsprechend zu den Diabetikern besteht bei den Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen müssen, ebenfalls die Möglichkeit einer Selbstkontrolle und Therapie ihrer Langzeitkoagulation.
Nach relativ zuverlässigen Schätzungen stehen derzeit in Deutschland etwa 600 000 Patienten unter ständiger Antikoagulation. Davon haben etwa 180 000 Patienten einen künstlichen Herzklappenersatz. Bei antikoagulierten Patienten hängt die Komplikationsrate von Blutungen oder Thromboembolien von der stabilen Einstellung des „individuellen therapeutischen Bereichs“ ab.
Für eine sichere Therapieführung sind regelmäßige Kontrollen der Thromboplastinzeit (TPZ) notwendig. Die internationale Standardisierung der Thromboplastinbestimmung zur Kontrolle der oralen Antikoagulationstherapie mittels des „International Sensivity Index“ (ISI) mit Ergebnisangabe als „International normalized ratio“ (INR) führt zu einer deutlichen Verbesserung der Qualität der Therapie und damit zu einer höheren Sicherheit. Deshalb soll auch bei einer Selbstkontrolle die Ergebniskontrolle stets in INR erfolgen.

Über 150 000 Patienten praktizieren das INR-Selbstmanagement
Aufgrund der ESCAT-Studie konnte bei 1 200 Patienten über einen Verlauf von zwei Jahren nachgewiesen werden, daß die Bestimmung des INR-Wertes 1x/Woche erfolgt. Der ideale „therapeutische Bereich“ wurde in über 80 % der dokumentierten Messungen in der Gruppe, die das INR-Sebstmanagement durchführte, eingehalten. Die Kontrollgruppe (600 Patienten) ließ im Durchschnitt etwa alle 5 Wochen die Bestimmung ihres INR-Wertes durch ihren Hausarzt durchführen. Dabei lagen nur etwa 54 % der dokumentierten gemessenen INR-Werte im idealen „therapeutischen Bereich“.
Die Ergebnisse belegen außerdem, daß unter dem INR-Selbstmanagement die“ Marcumar-bedingten“ Komplikationen – aufgrund einer verbesserten Bereitschaft zur Einhaltung der Therapie seitens der Patienten – halbiert wurden.
Unser ärztliches Handeln muß auch wirtschaftliche Aspekte berücksichtigen. Dabei sollte aber keinesfalls der nachgewiesene Vorteil für unsere Patienten in Vergessenheit geraten. Ärzte, die sich von dem therapeutischen Erfolgt einer neuen Therapieform überzeugen konnten, werden dieses in ihrer Entscheidung für oder gegen das INR-Sebstmanagement steht mit berücksichtigen.

Für das System spricht aus ärztlicher Sicht:

  • der Gerinnungsstatus des Patienten. Die regelmäßige Messung der INR-Werte mit dem gleichen System und mit dem gleichen Reagenz bietet dem Patienten und dem Arzt einen sicheren Vergleich aller ermittelten Werte. Im Vergleich zu den Labormessungen existieren mehr als 26 unterschiedliche Reagenzien mit deutlich unterschiedlichen Quick-Werten, aber auch – wenn auch weniger – deutlich unterschiedlichen INR-Werten für den gleichen Gerinnungsstatus des Patienten.
  • Eine regelmäßige Bestimmungshäufigkeit von 1x/Woche ist beim INR-Selbstmanagement gewährleistet, jedoch im normalen Praxisbetrieb eines Arztes eher schwierig durchsetzbar.
  • Die Teilübertragung von Verantwortlichkeit auf den Patienten ist dringend erforderlich und findet auch Bestätigung durch Ärzte, Psychologen und unserer Solidargemeinschaften. Dem Patienten kann außerdem mit diesem System gezeigt werden, daß auch er eine Verantwortung über seinen körperlichen Zustand zu übernehmen hat. Hieraus wird zudem sicherlich eine Entlastung des Medizinbetriebes erreicht werden, ohne die Sicherheit für den Patienten zu verlieren

PD Dr. med. Heinrich Körtke, Herzzentrum NRW, Bad Oeynhausen