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Reisezeit – Zeit für Impfungen auch für zu Hause

Überall ist es derzeit wieder zu lesen: Die nächste große Reisesaison steht bevor. Wieder viele Menschen unterwegs sein, um sich in den schönsten Wochen des Jahres zu erholen. Doch halt! Eigentlich gehört eine rein saisonale Reisezeit ja in den Zeiten des modernen Fernverkehrs der Vergangenheit an. Innerhalb weniger Stunden können wir Ziele in abgelegenen Gebieten unseres Globus erreichen. Und irgendwo ist quasi zu jeder Jahreszeit schönes Wetter. Es sind gerade die warmen Regionen in den Tropen und Subtropen, in denen die uns bekannten Jahreszeiten aufgrund der Nähe zum Äquator nicht vorkommen und zumeist nur zwischen Trocken- und Regenzeit unterschieden wird, die uns Kälteerprobten Mitteleuropäer anlocken. 

Gesundheitliche Gefahren

Doch gerade die klimatischen Besonderheiten dieser Länder bedingen auf der anderen Seite besondere gesundheitliche Gefahren. Hinzu kommt, dass viele dieser Urlaubsländer nicht zu den reichen und entwickelten Ländern gehören. Defizite in der Infrastruktur und im Gesundheitswesen sowie z.T. sehr eklatante Hygienemängel sind somit auch leider an der Tagesordnung. Diese Bedingungen sind daher ein idealer Nährboden für diverse Krankheitserreger, die den Reisenden zu schaffen machen können. Schon primär gesunden Reisenden sind entsprechende Prophylaxemaßnahmen anzuraten; dies gilt nun in besonderem Maße für Menschen, die mit einem gewissen Handicap wie einer chronischen Krankheit unterwegs sind. Menschen, die längerfristig oder gar dauerhaft eine Therapie mit Gerinnungshemmern durchführen müssen, gehören zweifelsohne zu dieser Gruppe.

Vor diesem Hintergrund ist eine fundierte reisemedizinische Beratung durch entsprechend qualifizierte Ärztinnen und Ärzten für Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern sehr wichtig. Für den Schutz gegen Infektionskrankheiten spielen Impfungen oder eine medikamentöse Prophylaxe (bei der Malaria), auf die in dieser Übersicht besonders eingegangen werden soll, eine zentrale Rolle.

Impfschutz für „zu Hause“

Die Impfungen, die für eine Reise empfohlen werden, bezeichnet man typischerweise als Reiseimpfungen. Die Überprüfung des Impfschutzes durch den Arzt sollte aber immer mit der Kontrolle beginnen, ob der Patient auch für sein Heimatland einen ausreichenden und aktuellen Impfschutz aufweist. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) veröffentlicht die aktuellen Impfempfehlungen nach eingehender Beratung in zumeist jährlichen Abständen.

Tetanus und Diphtherie:

Kurz zusammengefasst sollte jeder in Deutschland lebende Erwachsene einen aktuellen Impfschutz gegen Tetanus und Diphtherie aufweisen, d.h. eine Auffrischimpfung bei in der Regel in der Kindheit erfolgter sog. Grundimmunisierung sollte routinemäßig alle 10 Jahre erfolgen.

 

Polio, Masern, Mumps und Röteln

Bezüglich anderer Erkrankungen, wie z.B. Kinderlähmung (Poliomyelitis; kurz: Polio), Masern, Mumps, Röteln sind prinzipiell keine regelmäßigen Auffrischungen notwendig, wenn die Grundimmunisierung im Kindesalter erfolgt ist.

 

FSME:

Abhängig von der Region ist auch eine quasi innerdeutsche (gilt auch für Österreich und die Schweiz) Impfung zu nennen, die Impfung gegen die durch Zecken übertragene virusbedingte Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) zu nennen. Während diese Impfung beispielsweise für einen Schwarzwälder als Bewohner eines Hochrisikogebietes zu den Standardimpfungen gehört, ist die FSME-Impfung für ein „Nordlicht“, z.B. einen Bürger aus Hamburg, eine klassische Reiseimpfung, wenn er seinen Urlaub im Schwarzwald verbringen möchte.

Grippeschutz:

Hinzu kommen noch einige Impfungen, die für besondere Risikogruppen empfohlen werden. So sollten beispielsweise chronisch Kranke oder Menschen mit häufigen sozialen Kontakten die jährliche Grippeschutzimpfung im Herbst nicht verpassen.

 

Pneumokokken:

Ähnlich verhält es sich mit der Impfung gegen bestimmte Erreger einer Lungenentzündung, den sog. Pneumokokken, die u.a. für Menschen über 60 Jahre empfohlen wird. Berufsbedingt können noch weitere Impfungen (z.B. für medizinisches Personal gegen Hepatitis B) notwendig sein.

Ein Überblick über die durch Impfung vermeidbaren Erkrankungen auf Reisen

Hepatitis A:

Bereits für eine Reise in die Mittelmeerregion (quasi südlich der Alpen) oder in das südöstliche oder östliche Europa ist ein leicht erweiterter Impfschutz empfehlenswert. Die sogenannte Hepatitis A, eine virusbedingte Leberentzündung, die bei über 60-Jährigen immerhin in bis zu 2% der Infektionen tödlich verlaufen kann, ist in diesen Regionen wie auch weltweit in den Subtropen und Tropen weit verbreitet. Das Virus fängt man sich klassischerweise durch verunreinigte Nahrungsmittel oder Wasser ein. Aufgrund der sehr weiten Verbreitung dieses Virus in den typischen Urlaubsländern, in denen z.T. über 95% der Bevölkerung positiv für dieses Virus sind (zumeist nach ausgeheilter Infektion mit oder ohne Symptome), kann die Impfung gegen Hepatitis A auch als die „Königin der Reiseimpfungen“ bezeichnet werden. Allerdings waren Deutschland und weite Teile Mitteleuropas bis ca. 1950, auch bedingt durch die Zerstörungen des 2. Weltkrieges und der folgenden Hygieneprobleme, selbst ein Hepatitis-A-Endemiegebiet. Somit sind nach früheren Untersuchungen ca. 85% der vor 1950 Geborenen in der frühen Kindheit, in der diese Infektion zumeist relativ harmlos und auch oft ohne Symptome verläuft, gegen Hepatitis immunisiert worden (sog. „stille Feiung“). Diese Menschen bleiben dann ein Leben lang geschützt gegen Hepatitis A und benötigen keine weitere Impfung. Daher wird in den Empfehlungen der STIKO für Menschen, die vor 1950 geboren sind, vor einer evtl. Impfung immer eine Vortestung (Suche nach schützenden Antikörpern) empfohlen. Bei positivem Befund kann dann auf die Impfung verzichtet werden.

Hepatitis B:

Ebenfalls findet sich in vielen Subtropischen und Tropischen Entwicklungsländern eine hohe Durchseuchung der Bevölkerung (z.T. über 20%) mit einer weiteren Virusinfektion der Leber, der Hepatitis B. Die Übertragung dieser Infektion erfolgt über Blut (kontaminierte Spritzen und Kanülen!), Blutprodukte oder andere Körpersekrete (Geschlechtsverkehr). In vielen ärmeren Ländern der Welt stehen keine Einmalartikel für die Injektion von Medikamenten oder für die Blutentnahme zu Verfügung. Eine wirklich sichere Desinfektion von mehrfach verwendeten Spritzen und Kanülen ist dort ebenfalls nicht immer durchführbar, so dass der Arztbesuch in diesen Ländern mit einem höheren Risiko für die Hepatitis B einhergehen kann. Neben den Spritzen und Kanülen ist ein weiterer Aspekt auch die u.U. notwendige Gabe von Blutkonserven nach einem Blutungsereignis. In den reichen, entwickelten Industrienationen ist aufgrund einer aufwändigen Auswahl und teueren Testung der Blutspender die Wahrscheinlichkeit der Übertragung einer Hepatitis B durch eine Blutkonserve äußerst gering (ca. 1:200.00 – 500.000). Dagegen ist dieses Risiko in den ärmeren subtropischen und tropischen Ländern viel höher und aufgrund der oft unzureichenden Untersuchung und Testung von Spender und Patient nur schwer bezifferbar. Gerade für potentiell blutungsgefährdete Reisende, wie es Patienten unter Gerinnungshemmern klassischerweise darstellen, ist daher eine Impfung gegen Hepatitis B vor Reisen in diese Regionen, insbesondere bei mehrwöchigen Aufenthalten dringend anzuraten. Zudem ist eine gute Funktion der Leber, Bildungsstätte der Vitamin-K-abhängigen Blutgerinnungsfaktoren und Ort des Abbaus zahlreicher Medikamente (auch der Gerinnungshemmer), für eine stabile Einstellung der Blutgerinnung von sehr großer Bedeutung, so dass Erkrankungen dieses Organs möglichst vermieden werden sollten! Zur Vereinfachung des Impfprocedere steht erfreulicherweise schon seit einigen Jahren eine zuverlässige Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B zur Verfügung. 

Gelbfieber:

Die beschriebenen Leberentzündungen, die im Volksmund aufgrund der möglichen Gelbverfärbung der Haut auch gerne vereinfacht „Gelbsucht“ genannt werden, dürfen nicht mit einer Krankheit verwechselt werden, die eine typische Tropenkrankheit darstellt: Das Gelbfieber. Diese sehr schwere Infektionskrankheit wird durch ein Virus verursacht, das über den Stich einer Mücke übertragen wird. Die Gelbverfärbung der todkranken Patienten (Todesrate 50-80%) kommt hierbei nicht primär durch eine Lebererkrankung zustande, sondern durch den extrem starken Zerfall vieler Zellen, auch der roten Blutzellen, womit sich deren Abbaustoffe (gelblich) in der Haut ablagern. Das Gelbfieber kommt jedoch nicht überall in den Tropen vor, sondern nur in den als Gelbfieberinfektionsgebieten bezeichneten Regionen Südamerikas und Afrikas. Gelbfieber findet sich also nicht in Asien! Die Impfung gegen Gelbfieber ist neben der noch zu besprechenden Impfung gegen Meningokokken, die einzige Impfung, die für die Einreise in die betreffenden Regionen korrekterweise vorgeschrieben sein kann. Diese Impfvorschrift kann ggf. auch nur bei einem sehr kurzen Aufenthalt oder gar der Durchreise gelten, weshalb die Reiseroute des Reisenden immer möglichst genau bekannt sein sollte. Die Impfung selbst gilt als gut verträglich und hinterlässt einen 10-jährigen Schutz nach nur einer Injektion. Sie darf aber in der Regel nur von speziell hierfür ermächtigten Ärzten mit Reisemedizinischen Kenntnissen durchgeführt werden.

Typhus:

Eine weitere weit in den Subtropen und Tropen verbreitete Infektionserkrankung, die durch eine Impfung zuverlässig verhindert werden kann, ist der Typhus. Diese durch bestimmte Bakterien (Salmonellenart) ausgelöste Erkrankung wird ähnlich wie Hepatitis A über Wasser und Nahrung übertragen, wobei das Infektionsrisiko gegenüber der Hepatitis A deutlich niedriger ist. Jedoch steigt das Risiko an, wenn man unter einfachen hygienischen Bedingung, z.B. Rucksack- oder Trekkingreisen, in diesen Ländern unterwegs ist.

Meningokokken-Meningitis:

Besonders in den äquatornahen Ländern Afrikas kommt es regelmäßig in den Trockenzeiten zu Ausbrüchen einer schweren bakteriellen Hirnhautentzündung, der sog. Meningokokken-meningitis. Diese Region nennt man daher auch den „Meningitisgürtel Afrikas“. Besonders gefährdet sind Reisende, die längere Zeit zur Risikozeit in diesen Regionen sind und viel Kontakt mit Einheimischen haben bzw. mehrfach Orte aufsuchen, an denen viele Menschen zusammenkommen, z.B. Märkte. Einige der Einwohner dieser Regionen tragen das Bakterium im Mund-Nase-Rachen-Raum und können es so durch Tröpfcheninfektion (z.B. Anhusten) weitergeben. Neben den o.g. Risikogebieten in Afrika können in der Regel kleinere Ausbrüche dieser Erkrankung wesentlich seltener in anderen Regionen der Welt vorkommen. Zu Zeiten des Hadsch, der islamischen Pilgerfahrt nach Mekka, der Geburtsstadt Mohammeds, wird die Impfung gegen Meningokokkenmeningitis aufgrund der eminent großen Menschenansammlungen an der heiligen Stätte zu einer Pflichtimpfung, um überhaupt einreisen zu können.

Japanische Enzephalitis:

Nur in Asien besteht Ansteckungsgefahr für eine weitere durch Mücken übertragene virusbedingte schwere Hirnentzündung, der Japanischen Enzephalitis (JE). Auch hier sind nicht alle Asienreisende gleichermaßen gefährdet. Ein relevantes Risiko besteht wiederum vor allem für Reisende, die in ländlichen Regionen über einen längeren Zeitraum und zur Regenzeit unterwegs sind. Da es sich bei der Überträgemücke eher um ein nacht- und dämmerungsaktives Geschöpf handelt, hat neben der Impfung auch der abendliche Mückenschutz ähnlich wie bei der Malaria eine große Bedeutung. Da aber die Erkrankung bei Auftreten von Symptomen eine hohe Todesrate (bis zu 50%) haben kann, sollten die o.g. Risikoreisenden zusätzlich zum Mückenschutz geimpft werden. Seit Mai 2009 ist auch in Deutschland ein Impfstoff gegen JE erhältlich. 

Cholera:

Eine Erkrankung, die sich unter hygienisch schwierigen Bedingungen (z.B. Flüchtlingslager, Überschwemmungen) in den armen Ländern der sog. Dritten Welt ebenfalls seuchen- und explosionsartig verbreiten kann, ist die Cholera, eine schwere bakterienbedingte Durchfallerkrankung. Besonders für mangelernährte Menschen kann dann der u.U. extreme Verlust an Körperwasser (viele Liter pro Tag!) verheerende und tödliche Folgen haben. Für den normalen Reisenden ist die Gefährdung durch Cholera in diesen Ländern im Allgemeinen sehr gering, wenn die empfohlenen Hygienevorschriften („Cook it, boil it, peal it or forget it“) einigermaßen eingehalten werden. Die nun seit einigen Jahren auch in Deutschland erhältliche Schluckimpfung gegen Cholera ist daher nur für wenige Risikoreisende (z. B. Entwicklungshelfer in Krisengebieten oder Helfer bei in Flüchtlingslagern bzw. Überschwemmungskatastrophen) vordringlich zu empfehlen. Zu erwähnen ist aber noch, dass dieser Impfstoff auch eine Schutzwirkung gegen andere Durchfallerreger (sog. Escherichia coli) hat, die für eine große Zahl der Fälle des klassischen Reisedurchfalls verantwortlich sind. Daher kann dieser Impfstoff evtl. für Menschen empfehlenswert sein, die besonders anfällig für Durchfallerkrankungen sind oder für die eine Durchfallerkrankung aufgrund einer bestehenden Grunderkrankung schwerwiegende Folgen durch die Unterbrechung der Nahrungsaufnahme bzw. Störungen im Mineralstoffwechsel haben kann. Aufgrund der Abhängigkeit der Wirkung des Gerinnungshemmers von der Aufnahme an Vitamin-K-haltigen Nahrungsmitteln könnte daher die Indikation zur Durchführung dieser Impfung bei Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern großzügiger gestellt werden.

Tollwut:

Eine Impfung gegen Tollwut ist ebenfalls nicht für jeden Subtropen- und Tropenreisenden indiziert, wenngleich die Tiere, insbesondere streunende Hunde und Fledermäuse (!), in diesen Regionen viel öfter als bei uns mit dem Tollwutvirus infiziert sind. Wichtig zu wissen ist, dass die Tollwut, wenn sie zum Ausbruch kommt, eine zu 100% tödliche Erkrankung ist! Ein besonders hohes Risiko herrscht in einigen Ländern Asiens (z.B. Indien, Thailand mit vielen Tausenden von Tollwuttoten pro Jahr) und Südamerikas (z.B. Ecuador und Peru) vor. Tierbisse, auch von Feldermäusen, müssen in diesen Regionen unbedingt ernst genommen werden. Die gute Nachricht ist, dass man aufgrund der langen Inkubationszeit der Tollwut (kann Monate betragen) auch nach dem möglicherweise infektiösen Biss oder Schleimhautkontakt eine Impfung durchführen kann. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass dann eine viel längere Impfserie dieses nun intramuskulär (!) verabreichenden Impfstoffes durchzuführen ist. Ebenso sollte auch zeitnah zum Geschehen (innerhalb weniger Tage) mit den Impfungen begonnen werden. Der in den reicheren Ländern der Welt seit einigen Jahren verfügbare sehr gute, teuere und nebenwirkungsarme Tollwutimpfstoff ist jedoch nicht in allen armen Ländern erhältlich, so dass man dort ggf. auch mit dem älteren, billigeren, aber dafür nicht so gut verträglichen Impfstoff vorlieb nehmen muss. Reisenden, die in Ländern mit hohem Tollwutrisiko über mehrere Wochen unter einfachen Bedingungen (bes. Rucksack- und Abenteuerreisende) unterwegs sind, sollten daher ggf. vorher gegen Tollwut geimpft werden.

Polio (Kinderlähmung):

Bis vor kurzem war die Impfung gegen Polio auch eine Standardimpfung die Erwachsenen bei uns, die alle 10 Jahre aufgefrischt werden sollte. Vor allem dank der in den meisten Ländern der Welt recht strikt verfolgten Impfregime gegen Polio und sicherlich auch aufgrund der Verbesserungen der Hygiene, sind viele Regionen der Welt von der WHO als frei von Polio bezeichnet worden. Das Ziel der WHO ist, ähnlich wie dies erfolgreich bei den Pocken geschehen ist, die Polioviren von unserem Planeten verschwinden zu lassen. Leider ist dies in einigen Ländern der Dritten Welt noch nicht gelungen, so dass sich für Reisen in diese Länder auch eine Auffrischimpfung gegen Polio empfiehlt. Diese kann beispielsweise auch in Kombination mit einer Impfung gegen Tetanus und Diphtherie erfolgen. Eine sog. Grundimmunisierung gegen Polio wird von Seiten der STIKO weiterhin allen Menschen in Deutschland im Säuglingsalter empfohlen.

Grippeschutz:

Ergänzend sei noch erwähnt, dass auch die Grippeschutzimpfung ggf. eine Reiseimpfung sein kann! So sind bekanntlich die Jahreszeiten und damit auch die möglichen Grippezeiten auf der Südhalbkugel der Erde spiegelbildlich. Bei einer Reise im Frühling/Sommer unserer Zeit kann es somit durchaus sein, dass man mitten in die Grippezeit Herbst/Winter beispielsweise in Australien, Neuseeland oder Argentinien reist.

Masern:

Schätzungsweise sterben weltweit und insbesondere in den ärmeren Ländern (Schwerpunkt Afrika) immer noch ca. 400.000 – 600.000 Kinder jährlich an Masern, die viele in unseren Breiten leider immer noch als eine „harmlose“ Kindererkrankung betrachten, obwohl auch hier immer wieder hierzulande einzelne Todesfälle oder schwere Erkrankungen (z.B. mit Gehirnentzündung) auftreten. Die Kontrolle des Immunstatus gegen Masern (z.B. früher durchgemacht oder als Kind geimpft nach den STIKO-Empfehlungen) sollte daher für Reisende in sog. Endemiegebiete immer bedacht werden.

Wie soll geimpft werden?

Für Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern hat aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos die Verabreichungsart der Impfstoffe eine besondere Bedeutung. Prinzipiell sind Schluckimpfstoffe wie beispielsweise die Impfung gegen Cholera oder auch gegen Typhus natürlich unproblematisch. Jedoch wird die deutliche Mehrzahl der Impfstoffe in Spritzenform entweder ins Unterhautfettgewebe (subcutan) oder in den Muskel (intramuskulär) verabreicht. Gerade die letztgenannte Form birgt für Patienten mit erhöhtem Blutungsrisikos die Gefahr der Bildung eines Blutergusses (Hämatom). Ursprünglich sind alle nicht zu schluckenden Impfstoffe ins Unterhautfettgewebe verabreicht worden. Dann hat man erkannt, dass die am Injektionsort auftretenden möglichen Nebenwirkungen (Schwellung, Rötung, Entzündung) bei dieser Form verstärkt auftreten. Zudem wurde deutlich, dass auch die Immunantwort (Bildung schützender Antikörper) bei der Verabreichung einiger Impfstoffe deutlich besser ist, wenn man diese in den Muskel injiziert. Aus diesen Überlegungen und Erfahrungen ergaben sich die heute gültigen individuellen Empfehlungen, wie die einzelnen Impfstoffe zu verabreichen sind.

Generell kann festgestellt werden, dass man aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos bei Patienten unter der Therapie mit Gerinnungshemmern, Impfungen in den Muskel nur dann durchführen sollten, wenn es keine Alternativen hierzu gibt (Schluckimpfung oder Verabreichung in das Unterhautfettgewebe) gibt. Erfreulicherweise gibt es diese aber für viele der sog. Reiseimpfungen. Einige hiervon sollen ohnehin nur subcutan verabreicht werden. Für die Impfungen gegen einige andere Erkrankungen bieten sich beide Alternativen (intramuskulär oder subcutan) an, so dass hier problemlos auf die Gabe ins Unterhautfettgewebe ausgewichen werden kann. Gegen Typhus steht, wie bereits erwähnt, auch eine alternative Schluckimpfung zur Verfügung. Auch die Impfungen gegen Hepatitis A und B können subcutan verabreicht werden, jedoch ist hier eine abgeschwächte Immunantwort möglich. Daher sollte ggf. eine Kontrolle der Antikörperbildung durchgeführt werden. Diese wird generell von STIKO bei Menschen über 40 Jahre empfohlen.

Wenn man sich alle derzeit in Deutschland verfügbaren Impfstoffe anschaut, erkennt man, dass von den klassischen Reiseimpfungen nur die Impfung gegen Tollwut immer streng intramuskulär verabreicht werden muss. Somit ist zum einen sicherlich der Grund (die sog. Indikation) für diese Impfung immer von Seiten des Arztes streng zu prüfen. Ist diese Impfung jedoch aufgrund der reisebedingten Gefährdung des Patienten (siehe oben) gegeben, so sollte auch diese Impfung nach Abwägen von Nutzen und Risiken durchgeführt werden.

 

Intramuskuläre Impfungen

Generell sollten folgende Vorsichtsmaßnahmen bei der Durchführung von intramuskulären Impfungen von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko beachtet werden. Es sollten sehr feine Kanülen verwendet werden. Nach der Injektion sollte ein fester Druck ohne Reiben für mindestens 2 Minuten auf die Injektionsstelle ausgeübt werden. Wenn man die recht wenigen Veröffentlichungen in der medizinischen Fachliteratur zu diesem Thema betrachtet, so stellt man fest, dass bei Beachtung solcher Vorsichtsmaßnahmen die intramuskuläre Impfung bei Patienten unter Gerinnungshemmern durchaus ohne erhöhte Komplikationsrate durch Blutungen durchgeführt werden kann. Eine weitere Ursache hierfür dürfte sicherlich in der geringen Menge an Flüssigkeit (0,5 bis 1,0 ml) liegen, die bei den jeweiligen Impfungen verabreicht werden. Gute Daten hierzu findet man vor allem für die Impfungen gegen Grippe, die intramuskulär durchgeführt worden sind. Die Sicherheit der intramuskulären Verabreichung des Grippeschutzimpfstoffes konnte gerade jüngst in einer größeren Studie bei Patienten unter Gerinnungshemmertherapie bis zu einer INR von 4 (!) eindeutig belegt werden. Es wurden keine Blutergüsse oder andere Nebenwirkungen festgestellt. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass die Ergebnisse für die Grippeschutzimpfung sicherlich nicht einfach auf andere Impfungen, wie z.B. die Tollwutimpfung, übertragen werden können. Ist die Notwendigkeit einer Tollwutimpfung gegeben, so erscheint es nach Ansicht des Autors sinnvoll, ähnlich wie bei kleineren Operationen, die Impfung dann durchzuführen, wenn die INR am unteren Ende des Zielbereichs liegt! Alternativ wird auch diskutiert, die Antikoagulation von oralen Gerinnungshemmern mit langer Wirkzeit für den Zeitraum der notwendigen Impfungen auf kurzwirksamere Heparine umzustellen (sog. „Überbrückung“ wie bei größeren Operationen!). Letztendlich liegt es in der Entscheidung des die Impfung durchführenden Arztes, welches Vorgehen er bei jedem Patienten individuell wählt. 

Beeinflussung der INR

Bei der Durchführung von Impfungen kann es generell auch zu einem sozusagen umgekehrten Effekt kommen, d.h. die Impfung mit der nachfolgenden Immunantwort kann durch die Veränderungen im Körper des Menschen ganz ähnlich wie bei einem Infekt den INR-Wert beeinflussen. Das Ausmaß dieser Beeinflussung erscheint aber unterschiedlich zu sein, weshalb es auch keine ganz klare Empfehlung gibt, ob und wie oft der INR-Wert nach Verabreichung einer Impfung zusätzlich kontrolliert werden soll. Nach Meinung des Autors erscheint es durchaus sinnvoll, den INR-Wert in den ersten 3-4 Wochen nach einer Impfung etwas intensiver zu kontrollieren (evtl. 2x/Woche). Dies könnte insbesondere für Patienten empfehlenswert sein, die zum einen wissen, dass sich bei Infekten (wie banale Erkältung) der INR-Wert bei ihnen verändert. Ebenfalls wäre es dann anzuraten, wenn der Patient die Impfung „tatsächlich“ spürt, d.h. nach einigen Tagen beispielsweise eine gewisse Abgeschlagenheit, leicht erhöhte Körpertemperatur wie bei einem banalen leichten Infekt auftritt. Bei allen darüber hinausgehenden Symptomen bzw. Nebenwirkungen nach einer Impfung sollte eine vermehrte INR-Kontrolle ohnehin angeraten werden.

Ein Wort zur Malariaprophylaxe

Wie auch bei Impfungen so ist stets auch bei der Empfehlung der passenden Malariaprophylaxe das Risiko der Schutzmaßnahme (Nebenwirkung der Impfung bzw. des Medikaments) und das Infektionsrisiko im Reiseland abzuwägen. Eine unkritische Empfehlung von Impfungen oder medikamentöse Prophylaxe ist ebenso unsinnig wie das Unterlassen solcher Prophylaxemaßnahmen aus Angst vor möglichen Nebenwirkungen. Die Malaria, gerne als Königin der Tropenkrankheiten bezeichnet, ist auch heutzutage immer noch eine der häufigsten Todesursachen in den Endemiegebieten der Subtropen- und Tropen. Man schätzt, dass ca. 2-3 Millionen Kinder pro Jahr an Malaria versterben. Die meisten davon im tropischen Afrika. Trotz zuletzt intensiver Forschung und Erprobung ist noch keine Impfung gegen Malaria weltweit erhältlich, weshalb neben dem Mückenschutz (Die Malariaparasiten werden besonders zur Regenzeit durch eine dämmerungs- und nachtaktive Mücke übertragen) ggf. eine Prophylaxe mit Medikamenten durchgeführt werden sollte. Hier ist eine gute und kritische individuelle Aufklärung orientierend an der individuellen Reiseroute des Patienten von Seiten des beratenden Arztes unumgänglich, da das Malariarisiko in den einzelnen Gebieten doch sehr stark variieren kann. Wird von Seiten des beratenden Arztes für eine Reise in ein Malariagebiet neben der obligaten Mückenstich-prophylaxe auch eine Vorbeugung mit Medikamenten empfohlen, so ist bei Patienten unter der Einnahme von Gerinnungshemmern auf evtl. Änderungen des INR durch die möglichen Wechselwirkungen zu achten. Es empfiehlt sich daher generell, mit der Einnahme der Antimalariamedikamente ggf. einige Zeit (mindestens eine Woche!) vor der Abreise aus dem Heimatland anzufangen, um die Wochendosis der Gerinnungshemmer anzupassen. Aber, und das sei abschließend besonders erwähnt, es darf bei relevantem Malariarisiko aufgrund der Befürchtungen von Wechselwirkungen des Antimalariamedikamentes mit dem Gerinnungshemmer auf keinen Fall auf eine indizierte Malariaprophylaxe verzichtet werden!

PD Dr. med. Jürgen Ringwald, Erlangen (Stand 2009)